《2023年欧洲心脏病学会糖尿病和心血管疾病管理指南》更新解读

一、心血管风险评估的革新

二、降糖药物的优先序贯策略

1. GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）与 SGLT2 抑制剂的核心地位

• 合并 ASCVD 或高危人群：无论 HbA1c 水平，GLP-1RA 和 SGLT2 抑制剂均列为一线治疗，且可联合使用147。二者独立于降糖作用，显著降低心血管死亡、心梗、卒中及心衰住院风险。例如，GLP-1RA 通过抗炎、改善内皮功能和抗动脉粥样硬化发挥作用，而 SGLT2 抑制剂通过排钠利尿、改善心肌能量代谢和降低心室前负荷获益4。
• 未合并 ASCVD 但 10 年心血管风险≥10% 的 T2DM 患者：推荐单药或联合使用 GLP-1RA/SGLT2 抑制剂26。
• 心衰患者：无论射血分数如何，SGLT2 抑制剂为 Ⅰ 类推荐，且可联用 GLP-1RA17。

2. 二线药物选择

• 二甲双胍：在心血管保护方面证据有限，推荐用于低中危患者或作为联合用药补充15。
• 吡格列酮：可降低 ASCVD 风险，但因增加心衰风险，仅作为 Ⅱb 类推荐1。

3. 特殊人群调整

• 慢性肾病（CKD）患者：SGLT2 抑制剂（如坎格列净）和非奈利酮可显著降低心血管及肾脏终点事件，GLP-1RA 适用范围扩展至 eGFR>15 mL/min/1.73 m²127。
• 心衰患者：避免使用沙格列净和吡格列酮，因其增加心衰住院风险1。

三、抗栓治疗的精细化管理

1. 一级预防：无 ASCVD 的糖尿病患者，阿司匹林推荐级别降至 Ⅱb 类，仅建议用于出血风险低且 10 年心血管风险极高的人群15。
2. 二级预防：
   • ACS 或 PCI 术后患者：推荐阿司匹林联合替格瑞洛 / 普拉格雷，疗程≥12 个月5。
   • 房颤合并抗凝需求者：优先使用新型口服抗凝药（NOAC），避免维生素 K 拮抗剂（VKA）5。
3. 胃肠道保护：抗栓治疗时常规联用质子泵抑制剂（PPI）预防出血12。

四、血压与血脂管理的强化

1. 血压控制：
   • 目标值：一般患者收缩压≤130 mmHg（可耐受者降至 120-130 mmHg），老年患者（>65 岁）130-139 mmHg56。
   • 药物选择：首选 RAS 抑制剂联合钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，强调家庭血压监测和动态血压评估6。
2. 血脂管理：
   • 目标值：极高危患者 LDL-C<1.4 mmol/L，高危 < 1.8 mmol/L，中危 < 2.6 mmol/L6。
   • 方案：他汀类为基础，未达标者联用依折麦布；极高危或他汀不耐受者加用 PCSK9 抑制剂67。

五、心衰与 CKD 的全程管理

1. 心衰筛查：所有糖尿病患者每次就诊时需评估心衰症状，建议检测 BNP/NT-proBNP 及心脏超声17。
2. CKD 干预：
   • 筛查：每年检测 eGFR 和尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR），早期识别微量白蛋白尿17。
   • 治疗：SGLT2 抑制剂联合非奈利酮可延缓肾衰进展，同时降低心血管风险17。

六、生活方式干预的全面升级

1. 饮食：推荐地中海或植物基饮食，增加不饱和脂肪摄入，强化减重目标（BMI≥35 kg/m² 者考虑代谢手术）268。
2. 运动：每周 150 分钟中等强度有氧运动，结合抗阻训练，改善肌肉量和胰岛素敏感性8。
3. 戒烟：作为心血管风险干预的核心措施，需多学科协作支持8。

七、特殊人群的关注

1. 1 型糖尿病（T1DM）：强调 ASCVD 和心衰筛查，血糖控制目标个体化，避免低血糖58。
2. 老年患者：血压和血脂目标适当放宽，优先选择耐受性好的药物（如 GLP-1RA）56。
3. 女性患者：糖尿病对女性心血管风险的影响更显著，需关注性别差异，确保治疗公平性8。

八、临床实践建议

1. 跨学科协作：建议成立包括心内科、内分泌科、肾科的多学科团队，尤其针对复杂病例18。
2. 药物转换策略：对未使用 GLP-1RA/SGLT2 抑制剂的患者，建议逐步替换为有心血管获益的药物7。
3. 长期随访：定期评估心肾功能，调整治疗方案，强调患者教育和自我管理能力提升78。

总结

• 风险评估精准化：SCORE2-Diabetes 模型提升预测效能。
• 药物选择证据化：GLP-1RA 和 SGLT2 抑制剂成为心血管保护的基石。
• 多维度干预整合：强调生活方式、血压、血脂、抗栓治疗的协同作用。
• 特殊人群个体化：针对心衰、CKD、老年等群体细化方案。