2016 年版 ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》核心解读

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一、诊断：病因鉴别与流程（核心更新）

1. 甲状腺毒症定义与分类

• 甲状腺毒症：血清FT4/FT3 升高、TSH 抑制；甲亢指甲状腺激素合成 / 分泌过多（GD、毒性结节性甲状腺肿、毒性腺瘤）；非甲亢性毒症（甲状腺炎、外源性甲状腺激素、碘甲亢）。
• 核心原则：先明确病因，再决定治疗。

2. 诊断流程（强烈推荐）

1. 初筛：TSH+FT4+FT3（明确毒症）。
2. 病因鉴别（三选一，首选 TRAb）：
   • TRAb 检测（第三代，灵敏度 97%–100%）：GD 首选，无创、经济、快速，替代部分 RAIU。
   • ¹³¹I 摄取率（RAIU）：GD↑、甲状腺炎↓、碘甲亢↓。
   • 甲状腺超声血流：GD 血流丰富、甲状腺炎血流正常 / 减少。
    
3. 补充：甲状腺核素显像（鉴别毒性腺瘤 / 结节性甲状腺肿）、甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）、血沉（鉴别甲状腺炎）。

3. 常见病因诊断要点

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二、症状控制：β 受体阻滞剂（基础治疗）

• 所有有症状的甲状腺毒症均推荐（强烈推荐），尤其心率＞90 次 / 分、老年、合并心血管病者。
• 首选非选择性 β 受体阻滞剂（普萘洛尔）：抑制 T4→T3 转化、快速控制心悸 / 震颤 / 多汗。
• 选择性 β₁阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）：用于哮喘 / 慢阻肺 / 雷诺现象者。
• 剂量：普萘洛尔 10–40mg，每 6–8 小时 1 次，至心率＜80 次 / 分。

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三、Graves 病（GD）：三大确定性治疗（核心）

1. 抗甲状腺药物（ATD，首选方案之一）

（1）药物选择与剂量（强烈推荐）

• 甲巯咪唑（MMI）：首选（除妊娠早期、甲亢危象），每日 1 次、依从性好、肝毒性低于 PTU。
  • 起始：轻中度甲亢 10–20mg/d；重度 20–40mg/d（FT4＞正常上限 3 倍）ATA。
  • 维持：甲功正常后减至5–10mg/d，总疗程12–18 个月。
   
• 丙硫氧嘧啶（PTU）：妊娠早期、甲亢危象首选；起始50–100mg，每 8 小时 1 次，最大 600mg/d。

（2）疗程与停药指征（更新）

• 标准疗程：12–18 个月，不建议短于 12 个月。
• 停药指征：甲功正常、TRAb 转阴、小剂量维持稳定（强烈推荐）；TRAb 阳性者复发率高，建议延长疗程。

（3）不良反应监测（关键）

• 常见：皮疹、瘙痒（对症处理，不换药）。
• 严重：粒细胞缺乏（＜0.5×10⁹/L）、肝损伤（多在前 3 个月发生）；用药前查血常规、肝功能，前 3 个月每 2 周复查，之后每月。
• 处理：发热 / 咽痛立即停药、查血常规；黄疸 / 转氨酶↑立即停药、保肝。

2. 放射性碘（¹³¹I）治疗（首选方案之一）

（1）适应证（强烈推荐）

• ATD 疗效差 / 复发 / 不耐受、老年、合并心脏病、TMNG/TA、GD 伴显著甲状腺肿大。
• 禁忌：妊娠 / 哺乳期、计划妊娠（需 ¹³¹I 后6 个月再孕）、严重甲亢危象、未控制的甲亢ATA。

（2）剂量与准备

• 剂量：GD 370–555MBq（10–15mCi）；TMNG/TA 555–1110MBq（15–30mCi）。
• 准备：停用 ATD 3–7 天（MMI 3 天、PTU 7 天）；高风险者（老年、心脏病）¹³¹I 后3–7 天重启 ATDATA。
• 监测：¹³¹I 后1、3、6、12 个月查甲功；甲减者立即左甲状腺素替代。

3. 手术治疗（近全 / 全甲状腺切除术，首选方案之一）

（1）适应证（强烈推荐）

• 甲状腺巨大（＞80g）、压迫症状、怀疑恶变、¹³¹I/ATD 禁忌、妊娠中期、儿童 GD（¹³¹I 慎用）。
• 术式：近全 / 全甲状腺切除术（GD）；单侧叶切除术（毒性腺瘤）；近全 / 全切除术（TMNG）。
• 关键：高年资甲状腺外科医生（并发症率低、住院短、费用低）ATA。

（2）术前准备（更新）

• 目标：甲功正常、心率＜80 次 / 分。
• 方案：ATD+β 受体阻滞剂（首选）；严重甲亢者ATD + 碘剂（Lugol 液）（术前 10–14 天，减少术中出血）。
• 紧急手术：无法充分准备时，β 受体阻滞剂 + 碘剂 + 糖皮质激素联合。

4. 三种方案对比（临床决策）

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四、特殊类型甲状腺毒症管理

1. 妊娠甲亢（核心更新）

• 诊断：TSH＜0.1mIU/L、FT4↑；TRAb 阳性提示 GD。
• 治疗：
  • 妊娠早期（1–12 周）：PTU 首选（MMI 致畸风险略高）ATA。
  • 妊娠中晚期（13 周后）：MMI 首选（PTU 肝毒性风险）ATA。
  • 目标：FT4 正常上限、TSH 轻度抑制；避免过度治疗致胎儿甲减。
  • ¹³¹I：绝对禁忌；手术：仅妊娠中期（4–6 月）、严重甲亢 / 压迫者。
   
• 产后：GD 易复发，恢复 MMI；哺乳：MMI/PTU 均可，服药后3–4 小时再哺乳ATA。

2. 甲亢危象（致命急症，更新）

• 诊断：高热（＞39℃）、心率＞140 次 / 分、烦躁 / 谵妄、呕吐 / 腹泻、心衰；Burch-Wartofsky 评分≥45 分确诊。
• 治疗（五步）：
  1. 抑制激素合成：PTU 600–1000mg 负荷，后 200–300mg 每 6 小时（抑制 T4→T3）。
  2. 抑制激素释放：碘剂（Lugol 液），PTU 后 1 小时使用（避免加重合成）。
  3. β 受体阻滞剂：普萘洛尔 60–80mg 每 4 小时（或艾司洛尔静脉）。
  4. 糖皮质激素：氢化可的松 300mg/d（抑制 T4→T3、抗炎）。
  5. 支持治疗：降温、补液、纠正电解质、抗感染、监护。
   

3. 毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）/ 毒性腺瘤（TA）

• 首选：¹³¹I 或手术（ATD 仅短期控制）。
• TMNG：¹³¹I 剂量更高（555–1110MBq）；手术行近全 / 全切除术。
• TA：手术行单侧叶切除术；¹³¹I（370–555MBq）亦可。

4. 碘甲亢 / 药物性甲亢

• 碘甲亢：停用碘剂、β 受体阻滞剂；严重者短期 ATD；不常规预防性使用 ATD（仅高危人群：老年、结节性甲状腺肿、GD 缓解期）。
• 药物性甲亢（胺碘酮、干扰素、IL-2、TKI）：停药 / 换药、β 受体阻滞剂；严重者 ATD。

5. 老年甲亢

• 特点：不典型（乏力、体重下降、房颤、心衰）、易漏诊。
• 治疗：¹³¹I 首选（安全、简便、避免 ATD 不良反应）；小剂量 ATD 起始；手术仅压迫 / 恶变者。

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五、治疗后监测与管理

1. ATD 治疗监测

• 前 3 个月：每 2 周查血常规、肝功能、甲功；之后每月甲功、每 3 个月血常规 / 肝功能。
• 12–18 个月：查TRAb，转阴可停药；阳性者延长疗程。

2. ¹³¹I 治疗监测

• 1、3、6、12 个月查甲功；甲减立即替代（左甲状腺素）。
• 6 个月未缓解者：重复 ¹³¹I或换手术 / ATD。

3. 术后监测

• 术后 1、3、6、12 个月查甲功、甲状旁腺激素（PTH）、钙。
• 全 / 近全切除者：立即左甲状腺素替代，目标 TSH 0.5–2.0mIU/L。

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六、指南核心总结与临床路径

1. 核心原则

• 病因优先、个体化治疗、症状控制先行、严密监测。
• GD 三大方案同等推荐，由患者意愿、病情、医疗条件决定。

2. 临床路径（速记）

1. 确诊甲状腺毒症（TSH↓+FT4/FT3↑）。
2. 病因鉴别（TRAb/RAIU/ 超声）。
3. 症状控制（β 受体阻滞剂）。
4. GD：选 ATD/¹³¹I / 手术；TMNG/TA：选 ¹³¹I / 手术；甲状腺炎：仅 β 受体阻滞剂。
5. 治疗中监测甲功、不良反应、TRAb。
6. 达标后维持 / 停药 / 替代，长期随访。