中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南

一、指南定位与核心框架

• 发布：中华医学会内分泌学分会，2016 年，《中华内分泌代谢杂志》。
• 核心目标：降低 T2DM 患者ASCVD（含脑 / 心血管） 发生率、复发率与死亡率。
• 分级核心：
  • 一级预防：未发生 ASCVD，预防首次事件。
  • 二级预防：已发生 ASCVD，预防再发、降低致残 / 致死。
   

二、危险分层与预防分级（2016 版）

1. 一级预防人群（未确诊 ASCVD）

• 极高危：≥3 个危险因素（年龄≥40 岁、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发家族史）或合并靶器官损害（蛋白尿、左室肥厚、颈动脉斑块）。
• 高危：1–2 个危险因素。
• 中危：无危险因素但病程≥10 年。
• 低危：无危险因素且病程 < 10 年。

2. 二级预防人群（已确诊 ASCVD）

• 冠心病、心梗、脑梗、TIA、外周动脉粥样硬化、颈动脉狭窄≥50%。

三、综合控制目标（分级达标）

四、分级干预方案（2016 核心 + 2026 更新）

（一）生活方式干预（所有级别基础）

• 饮食：低盐（<5g/d）、低脂、低 GI、高纤维、戒烟限酒。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧 + 2 次抗阻。
• 体重：3–6 个月减重 5%–10%。

（二）降糖治疗（优先心肾获益）

• 一级预防：
  • 一线：二甲双胍（全程）。
  • 极高危 / 高危：优先联用SGLT2i（达格列净 / 恩格列净） 或GLP‑1RA（利拉鲁肽 / 司美格鲁肽）。
   
• 二级预防：
  • 无论 HbA1c，优先启用 SGLT2i/GLP‑1RA（心肾保护）。
  • 避免：噻唑烷二酮类（增重、心衰风险）。
   

（三）降压治疗（首选 RAAS 阻断）

• 首选：ACEI/ARB（如培哚普利、缬沙坦），合并心衰优先ARNI。
• 联合：CCB（硝苯地平控释片）、利尿剂（慎用噻嗪类）。
• 目标：<130/80 mmHg（二级 / 极高危）；<140/90 mmHg（中低危）。

（四）调脂治疗（他汀为核心，LDL‑C 优先）

• 一级预防（极高危）：高强度他汀（阿托伐他汀 20–40mg、瑞舒伐他汀 10–20mg），目标 **<1.8 mmol/L**。
• 一级预防（中低危）：中强度他汀，目标 **<2.6 mmol/L**。
• 二级预防：高强度他汀，目标 **<1.4 mmol/L**；不达标加依折麦布 / PCSK9i。

（五）抗血小板治疗（二级预防常规，一级预防评估）

• 二级预防：阿司匹林 75–150 mg/d（A 类推荐）。
• 一级预防：仅极高危、出血低风险者考虑阿司匹林；中 / 低危不推荐。
• 禁忌 / 不耐受：换用氯吡格雷 75 mg/d。

五、2016 vs 2026 关键更新

1. 筛查与分层：2026 版将所有 T2DM均视为ASCVD 高危，强化早期干预。
2. 降糖药物优先级：SGLT2i/GLP‑1RA 从 “备选” 升为极高危 / 二级预防一线。
3. 血脂目标：二级预防LDL‑C<1.4 mmol/L 成为强推荐。
4. 血压目标：极高危 / 二级预防 **<130/80 mmHg**，部分人群可 **<120 mmHg**。
5. 心衰管理：新增新五联（ARNI+β 受体阻滞剂 + MRA+SGLT2i + 维立西胍）。

六、临床路径速记

1. 评估：分级（一级 / 二级）→ 危险分层。
2. 基础：生活方式 + 体重管理。
3. 药物：
   • 降糖：二甲双胍 +SGLT2i/GLP‑1RA（心肾获益）。
   • 降压：ACEI/ARB/ARNI+CCB。
   • 调脂：高强度他汀+ 依折麦布 / PCSK9i（达标优先）。
   • 抗血小板：二级预防阿司匹林，一级预防评估。
    
4. 随访：每 3 个月监测 HbA1c、血压、血脂、肾功能、心脑血管事件。