速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见

一、药物种类与药代 / 药效特点

• 对比人胰岛素：起效更快、达峰更早、持续更短，更匹配餐后血糖高峰，低血糖（尤其夜间）更少，餐前即刻注射更方便。
• 三者疗效与安全性无显著差异，可互换。

二、适用人群与方案

1. 核心适用人群

• 1 型糖尿病（T1DM）：基础 - 餐时方案、胰岛素泵方案的首选餐时胰岛素。
• 2 型糖尿病（T2DM）：
  • 口服药失效、HbA1c≥7.0%，需基础 - 餐时强化。
  • 餐后血糖显著升高（≥11.1 mmol/L）。
  • 需灵活进餐、运动、手术、妊娠等场景。
   
• 特殊人群：妊娠、儿童、老年、肝肾功能不全、胰岛素泵治疗。

2. 推荐方案（不推荐静脉使用）

• 基础 - 餐时方案（最常用）：
  • 每日 3 次餐前注射速效 + 每日 1 次长效 / 中效基础胰岛素。
  • 剂量分配：基础占 40%–60%，餐时按 1/3、1/3、1/3 分配。
   
• 胰岛素泵方案（T1DM 首选）：
  • 速效胰岛素为唯一泵用胰岛素，持续基础输注 + 餐前大剂量。
   
• 预混胰岛素类似物方案：如门冬 30、赖脯 25/50，每日 2 次，适合部分 T2DM 简化治疗。

三、起始剂量与调整（核心操作）

1. 起始剂量

• T1DM：
  • 全日总量：0.5–1.0 U/kg/d（基础 40%–60%，餐时 60%–40%）。
  • 餐时起始：4–6 U / 餐，或按体重 0.1–0.2 U/kg/ 餐。
   
• T2DM：
  • 基础 - 餐时：全日 0.2–0.5 U/kg/d，餐时 4–6 U / 餐起始。
  • 仅餐后高：4 U / 餐起始，根据餐后血糖调整。
   

2. 剂量调整原则（每 3–5 天 1 次）

• 依据：下一餐前 / 睡前血糖（调整上一餐剂量）。
• 幅度：每次调整1–4 U，先调最高血糖点，每次 1–2 个时间点。
• 目标：餐前4.4–7.0 mmol/L，餐后 2h <10.0 mmol/L。
• 公式参考：
  • 餐时剂量 = （当前血糖 – 目标血糖）/ 2 + 上一餐剂量。
   

3. 血糖监测

• 初始：每日4–7 次（三餐前 + 三餐后 2h + 睡前）。
• 达标后：每日2–4 次（空腹 + 餐前 + 睡前）。

四、特殊人群应用要点

1. 妊娠糖尿病（GDM）/ 糖尿病合并妊娠

• 首选：门冬胰岛素、赖脯胰岛素（均获批）；谷赖胰岛素慎用。
• 方案：基础 - 餐时强化，严格控糖（空腹 < 5.3，餐后 2h<8.5 mmol/L）。

2. 儿童与青少年（≥2 岁）

• 门冬、赖脯获批；谷赖胰岛素6 岁以上可用。
• 剂量：0.5–1.0 U/kg/d，基础 - 餐时或泵方案，严防低血糖。

3. 老年糖尿病（≥65 岁）

• 优先速效，低血糖风险更低。
• 目标放宽：餐前5.0–8.0 mmol/L，避免 < 4.4 mmol/L。
• 剂量偏小、调整更缓，监测更频。

4. 肝肾功能不全

• 轻中度：无需调整；重度：减量 20%–50%，密切监测。
• 避免低血糖与乳酸酸中毒。

5. 胰岛素泵

• 仅用速效胰岛素（门冬 / 赖脯 / 谷赖）。
• 基础率：全日 50%，分 4–6 段；餐前大剂量：50%，按碳水计数调整。

五、注意事项与禁忌

• 注射时间：餐前 0–15 min，注射后15 min 内进食（谷赖可餐后 15 min 内）。
• 部位：腹部（吸收最快）、大腿、上臂，轮换，避免硬结。
• 保存：未开封 2–8℃；开封后 **<25℃，4 周内用完 **。
• 禁忌：低血糖发作、对药物过敏者禁用。
• 警惕：运动前、饮酒后、肝肾功能不全者易低血糖，减量 + 监测。

六、临床路径速记

1. 评估：T1DM/T2DM、餐后血糖、并发症、特殊人群。
2. 方案：基础 - 餐时（首选）或胰岛素泵。
3. 起始：基础 40%–60%，餐时 4–6 U / 餐。
4. 调整：每 3–5 天，按餐前血糖调 1–4 U。
5. 监测：初始 4–7 次 / 日，达标后 2–4 次 / 日。
6. 安全：餐前即刻注射、防低血糖、部位轮换。