2017 年 ADA 糖尿病医学诊疗标准核心解读

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一、诊断与分型：新增 1 型糖尿病分期，细化筛查

1. 1 型糖尿病三阶段分期（新增）

• 1 期：自身免疫激活（≥2 种胰岛自身抗体阳性），血糖正常、无症状
• 2 期：免疫介导 β 细胞功能异常，血糖异常（IFG/IGT）、无症状
• 3 期：临床糖尿病，高血糖、多饮多食多尿、酮症倾向
• 推荐：1 型糖尿病一级亲属筛查胰岛自身抗体，早期识别、干预。

2. 糖尿病前期与筛查

• 风险人群：≥45 岁、BMI≥25 kg/m²、一级亲属糖尿病、GDM 史、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征
• 筛查启动：10 岁或青春期开始，每 3 年 1 次；正常者每 3 年复查。
• 诊断切点：
  • 空腹血糖（FPG）：5.6–6.9 mmol/L（IFG）
  • 餐后 2h 血糖（2hPG）：7.8–11.0 mmol/L（IGT）
  • HbA1c：5.7%–6.4%（糖尿病前期）
   

3. 妊娠糖尿病（GDM）筛查

• 一步法：24–28 周行 75g OGTT，任意一项达标即诊断
  • FPG≥5.1 mmol/L、1h≥10.0 mmol/L、2h≥8.5 mmol/L
   
• 结果需在产后常规随访时讨论。

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二、综合评估：新增 “以患者为中心” 与社会因素评估

1. 全面评估框架（新增章节）

• 必查：血糖、血脂、血压、体重、腰围、并发症（视网膜、肾病、神经、心血管）
• 新增：社会因素（经济、医保、食物获取、医疗可及性）、心理状态（抑郁、焦虑、自我管理能力）、共病（睡眠呼吸暂停、脂肪肝、骨关节炎）American Diabetes Association。

2. 降糖目标：个体化、分层管理

• 一般成人：HbA1c＜7.0%（B 级），降低微血管并发症、长期减少大血管风险
• 严格目标（年轻、无并发症、低血糖风险低）：HbA1c＜6.5%
• 宽松目标（老年、严重并发症、低血糖风险高、预期寿命短）：HbA1c＜8.0%–8.5%
• 核心：不追求一刀切，以患者为中心制定目标（E 级）。

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三、降糖药物治疗：阶梯化、心血管优先、注射方案更新

1. 2 型糖尿病阶梯用药（核心更新）

1. 一线：二甲双胍（若无禁忌，全程保留）+ 生活方式（A 级）
   • 新增：长期二甲双胍可能致维生素 B12 缺乏，贫血 / 神经病变者定期监测、补充（B 级）。
    
2. 二线（3 个月未达标）：加用第二种口服药、GLP‑1RA 或基础胰岛素（A 级）
3. 三线（仍未达标）：基础 + 餐时胰岛素或GLP‑1RA + 基础胰岛素（A 级）
4. 四线：多次胰岛素注射、胰岛素泵（A 级）

2. 心血管保护药物优先推荐（里程碑更新）

• 合并 ** 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）** 的 2 型糖尿病患者：
  • 在标准治疗基础上，优先选择：恩格列净（SGLT‑2i）或利拉鲁肽（GLP‑1RA）（A 级）
  • 依据：EMPA‑REG、LEADER 研究证实降低心血管死亡与全因死亡率。
   

3. 注射治疗方案细化

• 基础胰岛素起始：10 U/d 或 0.1–0.2 U/kg/d，每 3 天调整 10%–15% 或 2–4 U，至 FPG 达标（A 级）
• 基础 + 餐时：基础胰岛素 +1–3 次餐时胰岛素，逐步滴定
• 胰岛素泵：65 岁以上既往使用 CSII 者，继续保留（A 级）。

4. 低血糖定义与管理（更新）

• 严重低血糖：＜54 mg/dL（3.0 mmol/L）（国际共识）
• 预警值：≤70 mg/dL（3.9 mmol/L），需立即处理
• 所有胰岛素 / 磺脲类使用者：常规教育低血糖识别与自救（A 级）。

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四、肥胖与代谢手术：降低手术门槛，强化获益

1. 代谢手术适应证（放宽）

• BMI≥40 kg/m²（亚裔≥37.5 kg/m²）
• BMI≥35 kg/m²（亚裔≥32.5 kg/m²）+ 至少 1 种严重并发症（T2DM、OSA、高血压）
• 生活方式 + 药物6 个月减重＜5% 或并发症进展（A 级）。

2. 推荐术式

• 袖状胃切除术（SG）：首选，减重与降糖效果好、并发症低
• 胃旁路术（RYGB）：合并严重 T2DM、反流性食管炎者优先
• 可调节胃束带术：不推荐（长期并发症多）。

3. 术前术后管理

• 术前：3 个月生活方式干预，评估营养、心理、并发症
• 术后：终身营养监测（蛋白质、维生素、矿物质）、运动、随访，长期减重维持率60%–70%。

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五、特殊人群管理：妊娠、老年、糖尿病前期

1. 妊娠糖尿病（GDM）与孕前糖尿病

• 孕前 / 妊娠糖尿病：胰岛素为首选（A 级），避免口服药（二甲双胍 / 格列本脲胎盘透过率高）
• 目标：FPG＜5.3 mmol/L、1h＜7.8 mmol/L、2h＜6.7 mmol/L
• 孕前咨询：严格控制血糖，降低畸形、流产、巨大儿风险；告知视网膜病变加重风险（A 级）American Diabetes Association。

2. 老年糖尿病（≥65 岁）

• 目标：宽松 HbA1c（＜8.0%–8.5%），优先安全、减少低血糖、维持功能
• 用药：避免长效磺脲类；优先二甲双胍、DPP‑4i、GLP‑1RA、SGLT‑2i（低血糖风险低）
• 胰岛素：基础胰岛素起始，小剂量、慢滴定。

3. 糖尿病前期干预

• 首选：强化生活方式（减重≥5%–7%、每周 150 分钟运动）（A 级）
• 药物：二甲双胍用于BMI＞35 kg/m²、＜60 岁、GDM 史且生活方式无效者（A 级）。

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六、并发症管理：神经病变、肾病、视网膜病变

1. 糖尿病周围神经病变（DPN）

• 筛查：每年10g 尼龙丝 + 音叉检查
• 治疗：普瑞巴林或度洛西汀为初始镇痛首选（A 级）；加巴喷丁、文拉法辛备选；避免阿片类。

2. 糖尿病肾病（DKD）

• 筛查：每年尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）+ eGFR
• 治疗：ACEI/ARB（微量 / 大量白蛋白尿、高血压），不联用；控制血压＜130/80 mmHg、HbA1c＜7.0%

3. 视网膜病变

• 筛查：T1DM3–5 年、T2DM确诊时散瞳眼底检查；每年 1 次
• 妊娠：孕前、孕早期、孕晚期检查，血糖控制不佳者风险升高（A 级）American Diabetes Association。

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七、指南核心总结与临床路径

1. 核心原则

• 以患者为中心、个体化目标、阶梯治疗、心血管优先、长期管理
• 2 型糖尿病：二甲双胍一线→加用 GLP‑1RA/SGLT‑2i（ASCVD 优先）→胰岛素
• 1 型糖尿病：胰岛素替代 + 血糖监测 + 教育
• 肥胖：生活方式→药物→代谢手术

2. 临床路径（速记）

1. 筛查：风险人群→FPG/2hPG/HbA1c→诊断 / 分期
2. 评估：并发症、心血管、社会心理、共病
3. 目标：个体化 HbA1c
4. 治疗：生活方式 + 二甲双胍→阶梯加药→胰岛素 / 手术
5. 监测：血糖、并发症、药物不良反应
6. 长期：随访、维持、复胖 / 复发管理