二甲双胍临床应用专家共识（2016 年版）核心解读

---

一、临床地位与适用人群（A 级推荐）

1. 核心定位

• 无禁忌、能耐受时，T2DM 首选与全程用药，应始终保留在方案中。
• 适用于正常体重、超重、肥胖T2DM 患者，疗效与不良反应与 BMI 无关。
• 可降低糖尿病前期进展风险，但我国未获批糖尿病预防适应证。

2. 绝对禁忌证

• 对二甲双胍或成分过敏。
• eGFR＜45 ml·min⁻¹·1.73m⁻²（以 eGFR 替代血肌酐作为禁忌切点）。
• 失代偿性心衰、呼吸衰竭、近期心梗、休克等缺氧性疾病。
• 严重感染、外伤、重大手术、酗酒、严重肝功能不全（转氨酶＞3 倍上限）。
• 妊娠 / 哺乳期、1 型糖尿病（DKA 风险）。

3. 相对禁忌 / 慎用

• eGFR 45–59、老年（≥65 岁）、营养不良、脱水、维生素 B12 缺乏、胃肠道疾病者。

---

二、用法用量与剂量调整（核心规范）

1. 剂量范围（A 级推荐）

• 起效最小剂量：500 mg/d
• 最佳有效剂量：2000 mg/d（降糖效果最显著、安全性好）
• 成人最大剂量：2550 mg/d（0.85 g，3 次 / 日）

2. 起始与调整原则

• 小剂量起始、逐渐加量，减少胃肠道反应。
• 推荐方案：
  • 起始：500 mg，2 次 / 日（随餐）
  • 2 周无不适，加至1000 mg，2 次 / 日（2000 mg/d）
  • 必要时增至850 mg，3 次 / 日（2550 mg/d）
   
• 缓释 / 控释片：每日 1 次，晚餐后 / 睡前服用，整片吞服。

3. 肾功能分层用药（关键更新）

---

三、特殊场景用药（临床重点）

1. 造影 / 全麻手术（A 级推荐）

• 肾功能正常：造影前不停药，造影后停用 48–72 小时，复查肾功正常再恢复。
• 肾功能异常（eGFR 45–59）：造影前 48 小时停药，术后再停 48–72 小时，复查正常后恢复。

2. 老年患者（≥65 岁，B 级推荐）

• 无年龄上限，但定期监测 eGFR（每 3–6 个月），eGFR＜45 禁用。
• 起始剂量减半，避免脱水与低血糖。

3. 肝功能不全

• 无肝毒性，但转氨酶＞3 倍上限 / 严重肝衰禁用（影响乳酸清除）。
• 轻中度肝功异常、无缺氧时可谨慎使用。

4. 儿童与青少年

• 可用于10 岁及以上T2DM，剂量同成人，安全性良好。

5. 妊娠 / 哺乳期

• 妊娠禁用；计划妊娠者孕前停药，改用胰岛素。
• 哺乳期不推荐使用。

---

四、不良反应与处理

1. 胃肠道反应（最常见）

• 表现：腹泻、腹胀、恶心、食欲减退，多为一过性（前 1–2 周）。
• 处理：小剂量起始、随餐服用，逐渐耐受；严重者减量或停药。

2. 乳酸酸中毒（罕见但凶险）

• 诱因：缺氧、肾衰、严重感染、酗酒、脱水。
• 特点：血糖可正常，易漏诊；表现为乏力、呼吸困难、腹痛、意识障碍。
• 处理：立即停药，补液、纠酸、透析，死亡率高。

3. 维生素 B12 缺乏（长期用药）

• 机制：影响回肠吸收，每年检测 1 次，缺乏者补充。

4. 低血糖

• 单用罕见，联用胰岛素 / 磺脲类时减量并监测血糖。

---

五、联合用药与监测

1. 联合方案（A 级推荐）

• 首选：二甲双胍 + SGLT2i/GLP‑1RA（心肾获益优先）。
• 可联用：DPP‑4i、磺脲类、胰岛素、噻唑烷二酮类。
• 不推荐：与其他双胍类联用。

2. 监测要点

• 用药前：eGFR、肝功能、血糖、维生素 B12。
• 用药中：每 3–6 个月查eGFR、血糖、HbA1c；每年查维生素 B12。
• 特殊：造影 / 手术前后严格按流程停药与复查。

---

六、临床路径速记

1. 评估：确认 T2DM→排除禁忌→查 eGFR、肝功、B12。
2. 起始：500 mg bid，随餐→2 周加至 1000 mg bid（最佳剂量）。
3. 分层：eGFR≥60 常规用；45–59 减量；＜45 禁用。
4. 特殊：造影 / 手术按 48–72 小时停药；老年监测肾功；长期补 B12。
5. 核心：一线全程、小量起始、eGFR 分层、造影停药、B12 监测。