2023 EUGMS意见书：优化老年多重疾病和多重用药的药物治疗和处方

一、核心原则与目标

1. 平衡风险与获益：结合患者预期寿命、功能状态和治疗目标，动态评估药物的必要性。
2. 多学科协作：全科医生、老年科医生、临床药师等共同参与药物方案制定，尤其关注衰弱或认知受损患者1。
3. 标准化工具应用：推荐使用STOPP/START 标准（第 3 版）识别潜在不适当用药（PIM）和处方遗漏（PPO），例如避免对预期寿命 < 3 年的虚弱患者使用他汀类药物预防治疗6。

二、处方精简策略与实施步骤

（一）药物审查与评估

1. 定期审查频率：对衰弱或认知受损患者每 6 个月进行一次全面药物评估，包括处方药、非处方药及保健品1。
2. 评估维度：
   • 疗效：确认药物是否仍能改善症状或延缓疾病进展。
   • 安全性：筛查药物相互作用（如直接口服抗凝药与 P - 糖蛋白抑制剂联用）、肝肾功能不全患者的剂量调整需求69。
   • 患者偏好：通过沟通了解患者对药物负担（如吞咽困难、费用）的接受度18。

（二）处方精简流程

1. 优先级排序：
   • 高风险药物：如苯二氮䓬类（增加跌倒风险）、质子泵抑制剂（长期使用增加骨折风险）优先精简68。
   • 低获益药物：如对终末期患者无明确生存获益的预防性用药（如他汀类）15。
2. 实施方法：
   • 分步停药：每次仅停用 1 种药物，避免反跳效应（如 β 受体阻滞剂），并监测停药后症状变化45。
   • 替代治疗：例如将非选择性 NSAIDs 替换为 COX-2 抑制剂以降低胃肠道风险6。

（三）特殊场景管理

1. 多病共存患者：
   • 整合特定疾病指南中的精简建议，例如对心力衰竭患者优先使用 SGLT2 抑制剂而非传统利尿剂6。
   • 避免 “处方级联”（Prescribing cascade），即因药物副作用而新增不必要的药物（如用钙通道阻滞剂缓解利尿剂引起的便秘）49。
2. 肾功能减退患者：
   • 根据 Cockcroft-Gault 公式调整经肾排泄药物剂量（如二甲双胍、磺脲类），避免药物蓄积79。
   • 停用对 eGFR<30 mL/min 患者无效或有害的药物（如双膦酸盐）6。

三、工具与资源支持

（一）结构化评估工具

1. STOPP/START 标准（第 3 版）：
   • 新增条目：如对 QT 间期延长患者慎用引起 QTc 延长的药物（如某些抗抑郁药），对衰弱患者调整降糖目标6。
   • 修订内容：明确高钾血症定义（血清钾 > 5.5 mmol/L），限定袢利尿剂作为高血压一线用药的适用条件6。
2. 其他工具：
   • 药物负担指数（DBI）：量化抗胆碱能、镇静类药物的累积风险7。
   • 用药依从性评估：通过患者自我报告或智能药盒监测服药行为4。

（二）多学科协作机制

1. 跨专业沟通：
   • 药剂师负责药物重整（Medication Reconciliation），识别重复用药或剂量错误14。
   • 老年科医生主导综合评估，协调慢性病管理与功能维护的平衡17。
2. 患者教育：
   • 提升健康素养，例如通过图文手册解释药物精简的必要性，减少患者对停药的担忧19。
   • 家庭照护者培训：指导如何监督用药、识别不良反应49。

四、政策与教育建议

1. 国家行动计划：
   • 各国需制定多病管理的标准化流程，例如将处方精简纳入医保报销范围110。
   • 监管机构协调 PIM 的审批与退市，优先提供停药指导而非仅批准新药1。
2. 医学教育改革：
   • 本科教育中增加老年药理学模块，重点培训药物相互作用、精简决策流程18。
   • 继续教育中推广 “五步法” 精简流程（评估、优先级排序、实施、监测、反馈）45。

五、挑战与未来方向

1. 实施障碍：
   • 医生顾虑：缺乏停药证据、担心医疗纠纷导致精简意愿不足58。
   • 患者依从性：对长期用药的心理依赖或经济负担可能阻碍方案执行19。
2. 研究重点：
   • 开发针对老年人群的药物获益 - 风险评估模型，例如基于衰弱指数的个体化预测工具37。
   • 验证精简干预的长期效果，如降低住院率、改善生活质量等35。

总结