2023ESC糖尿病合并心血管疾病管理指南解读

一、指南更新的核心背景与理念

1. 以患者为中心的多学科协作
   指南强调糖尿病与心血管疾病（CVD）的双向关联，提出 “糖尿病心脏病学”（Diabetocardiology）的概念，建议由心内科、内分泌科、肾内科等多学科团队共同制定管理策略4。这一理念源于糖尿病患者 CVD 风险显著升高（2-4 倍），且合并心衰或慢性肾脏病（CKD）时预后更差23。
2. 基于新型药物证据的治疗范式转变
   随着 SGLT2 抑制剂（SGLT2i）和 GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）在心血管结局试验（CVOT）中证实显著降低 CVD 风险，指南将这两类药物提升为合并 ASCVD 或高危因素患者的一线治疗，且不依赖血糖控制目标134。

二、心血管风险评估的革新

1. SCORE2-Diabetes 模型的引入
   指南首次提出针对 2 型糖尿病（T2DM）患者的专属风险预测工具 ——SCORE2-Diabetes 模型，整合传统危险因素（年龄、吸烟、血压、胆固醇）与糖尿病特异性指标（确诊年龄、HbA1c、eGFR），更精准预测 10 年 ASCVD 风险123。该模型将患者分为低危（<5%）、中危（5%-10%）、高危（10%-20%）、极高危（≥20%），并据此制定干预策略3。
2. 分层筛查与评估路径
   • CVD 患者：所有 CVD 患者均需筛查糖尿病（HbA1c 或空腹血糖）24。
   • 糖尿病患者：常规评估 ASCVD、心衰、CKD 及房颤风险，尤其关注 eGFR 和尿白蛋白水平134。

三、药物治疗的突破性推荐

1. GLP-1RA 与 SGLT2i 的核心地位
   • 合并 ASCVD 或极高危因素：无论 HbA1c 是否达标，均推荐 GLP-1RA 联合 SGLT2i，以降低心血管事件风险（Ⅰ 类推荐）134。
   • 未合并 ASCVD 但 10 年风险≥10%：优先选择 GLP-1RA 或 SGLT2i，高危患者可联合使用13。
   • 心衰与 CKD 管理：SGLT2i 为心衰各阶段（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）的基础治疗，且在 CKD 患者中可用于 eGFR≥20 ml/min/1.73m² 人群134。非奈利酮作为新型非甾体 MRA，可进一步降低 CKD 患者心血管和肾脏终点事件34。
2. 传统药物的重新定位
   • 二甲双胍：不再作为默认一线用药，仅推荐用于低中危患者或需额外降糖时（Ⅱa 类推荐）4。
   • 吡格列酮：可降低 ASCVD 风险，但因心衰风险限制使用（Ⅱb 类推荐）1。
   • 他汀类药物：无论基线 LDL-C 水平，均应强化降脂（极高危患者 LDL-C 目标 < 1.4 mmol/L）4。
3. 抗栓治疗的精细化管理
   • 一级预防：阿司匹林仅推荐用于极高危且出血风险低的患者（Ⅱb 类推荐）1。
   • 二级预防：ACS 后糖尿病患者需维持 12 个月 DAPT，避免缩短疗程或降级为氯吡格雷1。
   • 胃肠道保护：抗栓治疗时常规联用 PPI 预防出血1。

四、特殊人群的管理策略

1. 心力衰竭
   • 所有糖尿病合并心衰患者均应启动 SGLT2i，无论射血分数如何（Ⅰ 类推荐）34。
   • 避免使用沙格列净和吡格列酮，因其增加心衰住院风险1。
2. 慢性肾脏病
   • 早期筛查：每年检测 eGFR 和尿白蛋白，CKD 分期联合评估肾功能和蛋白尿13。
   • 强化治疗：SGLT2i（如卡格列净）联合非奈利酮可降低 CVD 和肾衰风险，GLP-1RA 适用于 eGFR≥15 的患者34。
3. 心房颤动
   • 65 岁以上糖尿病患者常规筛查房颤（脉搏或心电图），65 岁以下高危人群（如合并高血压）亦需机会性筛查23。
   • 抗凝治疗需个体化，优先考虑 NOACs4。
4. 性别差异
   • 糖尿病对女性 CVD 风险影响更大，但现有证据未支持性别特异性治疗，未来研究需纳入更多女性患者26。

五、生活方式干预的强化

1. 减重与运动
   • 目标：初始体重的 7%-10%，可改善代谢和心血管结局4。
   • 运动：每周 150 分钟中等强度有氧运动（如快走）联合抗阻训练，合并 CVD 者需个体化方案24。
2. 饮食建议
   • 推荐地中海饮食，增加植物性食物比例，减少精制碳水和饱和脂肪24。
   • 限制钠摄入（<2 g / 天）以控制血压4。
3. 戒烟与饮酒
   • 戒烟是 A 级推荐，饮酒需限量（男性≤20 g / 天，女性≤10 g / 天）4。

六、多学科协作的实践路径

1. 团队构成
   包括心内科、内分泌科、肾内科、营养科及康复科，共同制定筛查、评估及治疗方案47。
2. 转诊标准
   • 基层筛查：通过 SCORE2-Diabetes 初筛，高危患者转诊至专科行进一步评估（如冠状动脉钙化评分）3。
   • 复杂病例：合并 ACS、心衰或 CKD 进展者，需多学科联合管理4。

七、争议与未来方向

1. 药物联用的长期安全性
   GLP-1RA 与 SGLT2i 的联合使用虽显著降低风险，但长期数据仍需积累，尤其是对体重、骨代谢和泌尿生殖系统的影响14。
2. 糖尿病前期的管理缺失
   因缺乏明确证据，指南未纳入糖尿病前期的 CVD 预防建议，未来需更多研究支持34。
3. 生物标志物与精准治疗
   探索新型生物标志物（如肠道菌群代谢物、细胞外囊泡）可能为早期风险预测提供新靶点4。

八、总结与临床启示

• 早期筛查：CVD 患者筛查糖尿病，糖尿病患者评估 CVD 及 CKD 风险。
• 机制导向治疗：优先选择 GLP-1RA 和 SGLT2i，无论血糖水平。
• 多学科协作：整合多领域资源，优化个体化管理路径。