《2023年国际多学科专家共识： 代谢相关脂肪性肝病和心血管 疾病

一、MAFLD 与 CVD 的流行病学关联

1. 风险显著升高
   MAFLD 患者的 CVD 事件（包括致死性和非致死性）发生率及心血管死亡率均显著高于非 MAFLD 人群。即使校正传统心血管危险因素（如年龄、吸烟、高血压、高脂血症）后，MAFLD 仍独立增加 CVD 风险28。
2. MAFLD vs NAFLD
   相较于传统定义的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），MAFLD 因纳入代谢功能障碍指标（如肥胖、2 型糖尿病、代谢综合征），与 CVD 的关联更为紧密。仅 MAFLD（非 NAFLD）人群的 CVD 风险显著升高，而单纯 NAFLD（非 MAFLD）人群的 CVD 风险无显著增加38。
3. 肝纤维化的关键作用
   肝纤维化严重程度是 CVD 风险的独立预测因子。MAFLD 患者肝纤维化进展（如 F3-F4 期）与颈动脉内膜中层厚度增加、冠状动脉钙化及房颤风险升高直接相关368。

二、病理生理机制的核心交集

1. 共同代谢危险因素
   MAFLD 与 CVD 共享胰岛素抵抗、慢性低度炎症、氧化应激、内皮功能障碍及致动脉粥样硬化脂蛋白谱（如高甘油三酯、低 HDL-C）等病理基础。例如，MAFLD 患者的脂毒性（游离脂肪酸堆积）可通过激活 NLRP3 炎症小体，加剧全身炎症和心肌重构368。
2. 特异性机制
   • 肾素 - 血管紧张素系统（RAS）激活：促进肝脏纤维化和血管重塑。
   • 遗传多态性：PNPLA3 I148M 和 TM6SF2 E167K 基因变异与 MAFLD 和 CVD 风险相关。
   • 肠道菌群失调：通过代谢产物（如短链脂肪酸）影响胰岛素敏感性和动脉粥样硬化进程38。

三、心血管风险评估的优化

1. 筛查建议
   • MAFLD 患者：常规评估颈动脉超声（检测内膜中层厚度及斑块）、心电图（筛查房颤）及冠状动脉钙化评分68。
   • CVD 患者：尤其合并糖尿病或代谢综合征时，应通过腹部超声筛查 MAFLD，并采用 FIB-4 指数评估肝纤维化风险58。
2. 风险分层工具
   结合 MAFLD 严重程度（肝脂肪变性及纤维化分期）与传统心血管风险因素（如 SCORE2-Diabetes 模型），制定个体化干预策略28。

四、管理策略的综合干预

1. 生活方式干预
   • 减重：目标为初始体重的 7%-10%，可改善肝脂肪变性及心血管结局。
   • 饮食：推荐地中海饮食，限制精制碳水化合物和饱和脂肪，增加膳食纤维摄入。
   • 运动：每周 150 分钟中等强度有氧运动（如快走）联合抗阻训练，可改善胰岛素抵抗和肝脏脂肪含量8。
2. 药物治疗
   • GLP-1 受体激动剂：对合并 2 型糖尿病的 MAFLD 患者，可降低心血管事件风险并改善肝纤维化（证据等级 Ⅰ 类）8。
   • SGLT2 抑制剂：尤其适用于合并心衰或慢性肾病的 MAFLD 患者，可减少心血管死亡和肾脏终点事件8。
   • 他汀类药物：无论肝酶水平如何，均应作为血脂异常 MAFLD 患者的一线治疗，安全性已被证实8。
   • 吡格列酮：可改善胰岛素抵抗和肝脂肪变性，但需警惕心衰风险（Ⅱb 类推荐）8。
3. 特殊人群管理
   • 肥胖患者：BMI≥35 kg/m² 者可考虑代谢手术，显著改善肝脏组织学及心血管风险。
   • 房颤患者：MAFLD 合并房颤时，抗凝治疗（如 NOAC）及节律控制策略需个体化，同时关注肝纤维化进展68。

五、多学科协作的实践路径

1. 团队构成
   建议由肝病科、心内科、内分泌科、营养科及康复科组成多学科团队，共同制定筛查、评估及治疗方案78。
2. 转诊标准
   • 基层筛查：通过 FIB-4 指数初筛肝纤维化风险，中高危患者转诊至专科行瞬时弹性成像或肝活检。
   • 心血管事件高风险者：合并 MAFLD 的 ACS 或心衰患者，需心内科与肝病科联合管理58。

六、争议与未来研究方向

1. 独立风险因素的界定
   MAFLD 是否完全独立于传统危险因素仍存在争议，需进一步研究其在不同人群中的风险贡献度38。
2. 新型生物标志物的探索
   如细胞外囊泡、肠道菌群代谢物等，可能为 MAFLD-CVD 共病的早期预测提供新靶点36。
3. 长期干预的证据积累
   需更多随机对照试验验证 GLP-1RA、SGLT2 抑制剂等药物对 MAFLD 患者心血管结局的长期影响8。

总结

• 早期筛查：MAFLD 患者常规评估 CVD 风险，CVD 患者筛查 MAFLD。
• 机制导向治疗：优先选择改善代谢及心血管结局的药物（如 GLP-1RA、SGLT2 抑制剂）。
• 跨学科协作：整合肝病与心血管领域资源，优化个体化管理路径。