2024年ADA“妊娠期的糖尿病管理指南”要点解读

分类与诊断

• 分类：分为妊娠前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。PGDM 是指妊娠前诊断的糖尿病，GDM 是指妊娠期间首次发现和诊断的糖尿病。
• 诊断标准：PGDM 诊断标准包括孕前已诊断糖尿病患者；孕期首次发现血糖符合以下任意一项：空腹血糖≥7.0mmol/L、75g 口服葡萄糖耐量试验服糖后 2h 血糖≥11.1mmol/L、伴有典型高血糖或高血糖危象症状任意血糖≥11.1mmol/L、糖化血红蛋白≥6.5%。GDM 诊断可采用 “一步法”，即妊娠 24～28 周行 75g OGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L，1h 血糖≥10.0mmol/L，2h 血糖≥8.5mmol/L；也可采用 “两步法”，先在妊娠 24～28 周行 50g 葡萄糖负荷试验，结果阳性时再行 100g OGTT，任意检测指标达到 2 项及以上即可诊断。

综合管理

• 孕前管理：
  • 咨询与避孕：所有育龄期糖尿病女性应进行孕前咨询并纳入常规护理，未达怀孕条件时应采取有效避孕措施。
  • 血糖控制：强调孕前血糖管理，尽可能使血糖接近正常，糖化血红蛋白控制在 6.5% 以内，以降低母婴风险。
  • 保健与筛查：进行叶酸、碘化钾等营养物质补充，筛查烟酒、传染性疾病、疫苗接种、糖尿病并发症及合并症等，审查其他药物或保健品使用情况。PGDM 患者孕前宜接受多学科管理，早期开启眼部检查并定期监测至产后 1 年，检测肌酐、尿白蛋白 / 肌酐比、血糖等。
• 孕中管理：
  • 血糖监测：所有妊娠糖尿病患者监测空腹、餐前、餐后血糖；1 型糖尿病患者使用 CGM，鼓励 2 型糖尿病或 GDM 患者个体化使用 CGM。推荐葡萄糖目标值为空腹 3.9～5.3mmol/L、餐后 1h 6.1～7.8mmol/L、餐后 2h 5.6～6.7mmol/L。CGM 目标范围 3.5～7.8mmol/L，葡萄糖目标范围内时间（TIR）目标＞70%，低于范围 3.5mmol/L 时间目标＜4%，低于范围 3.0mmol/L 时间目标＜1%，超过范围 7.8mmol/L 时间目标＜25%。
  • 血糖控制：确诊为 PGDM 或 GDM 的妇女可通过胰岛素结合营养治疗控制血糖。妊娠期间胰岛素需求波动大，需及时监测调整。如不发生明显低血糖，糖化血红蛋白＜6% 为最佳目标值，但不可替代血糖监测。
  • 营养咨询：倡导均衡摄入宏量营养素，包括水果、蔬菜、豆类、全谷物和富含 omega - 3 脂肪酸的健康脂肪。
  • 体力活动：运动干预可改善血糖结果，减少胰岛素使用需求或剂量，运动类型和持续时间存在异质性。
• 产后护理：
  • 胰岛素调整：产后胰岛素抵抗水平急剧下降，需评估和调整胰岛素需求量，最初几天需求量通常为孕前一半左右。
  • 避孕与筛查：指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠。有 GDM 史的产妇在产后 4～12 周行 75g OGTT 筛查糖尿病前期和糖尿病，之后每 1 - 3 年接受终生筛查。超重 / 肥胖并有 GDM 病史且患有糖尿病前期者，应进行生活方式干预和 / 或使用二甲双胍预防糖尿病。
  • 母乳喂养：建议所有糖尿病和有 GDM 史的产妇进行母乳喂养，以降低日后患 2 型糖尿病的风险。
  • 心理支持：产后护理应包括社会心理评估和自我护理支持。

其他方面

• 血压管理：血压高于 140/90mmHg 开始治疗可改善妊娠结局，血压目标值设定为 110 - 135/85mmHg，血压＜90/60mmHg 时应停止降压治疗。
• 药物调整：受孕前应停止使用对怀孕可能有害的药物，如 ACE 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物等。