2024 临床实践指南：遗传性果糖不耐受的诊断和管理

诊断

• 病史采集：详细询问患者饮食史，尤其是进食含果糖、蔗糖或山梨醇食物后是否出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、低血糖等症状，以及家族中有无类似疾病患者。
• 临床表现：
  • 症状：经典型患儿于 6 个月左右起病，进食含果糖食物后出现低血糖发作，如恶心、呕吐、腹痛、肝大、腹水、黄疸、低血糖等。患者还可能对甜食产生强烈的保护性厌恶。长期慢性摄入果糖食物，会出现生长发育迟缓，以及代谢紊乱如代谢性酸中毒、低磷酸盐血症、高尿酸血症等。病情严重者出现多脏器损害，肝、肾功能衰竭，抽搐、昏迷，甚至死亡。
• 实验室检查：
  • 血液检查：检测生化全项，可见低血糖、低磷酸盐血症、高尿酸血症、高镁血症、高丙酮酸血症等；动脉血气分析可了解有无代谢性酸中毒。
  • 尿液检查：尿液中出现还原性物质时，要高度怀疑遗传性果糖不耐症。
  • 基因检测：检测患者的 ALDOB 基因，若存在单基因纯合或者复合杂合致病突变可以确诊。
• 特殊检查：不建议进行口服葡萄糖耐量试验，因为口服果糖时患者可能急性发病。必要时可进行静脉注射果糖试验，但需密切监测，若首先引起血清磷酸盐快速下降，接着血糖快速下降，随后血尿酸和血镁升高支持果糖不耐症诊断。确切的诊断依赖肝组织醛缩酶 B 活性检测，但肝组织活检属于有创检查，一般不作为首选。

管理

• 饮食控制：
  • 原则：一旦怀疑遗传性果糖不耐受，应立即严格限制摄入一切含果糖、蔗糖或山梨醇成分的食物和药物，终身坚持无果糖饮食。婴幼儿应食用专门的配方奶粉。
  • 注意事项：由于饮食限制，患者的维生素 C 摄入量明显减少，应予补充。同时，要注意避免一些隐藏的果糖来源，如某些加工方式的土豆等，可咨询营养师制定合理饮食方案。
• 急症治疗：
  • 低血糖治疗：急性低血糖发作时，静脉推注葡萄糖即可使低血糖得到纠正。
  • 保肝治疗：对于急性期患儿，建议住院治疗，可输注新鲜冰冻血浆或血浆置换，以改善营养状态、纠正出血倾向并增加机体免疫力。
  • 其他对症治疗：发生抽搐者可用安定、苯巴比妥和苯妥英钠等镇静治疗，对上述药物治疗无反应者，静脉注射普鲁泊福，随后静脉滴注。同时，要纠正酸中毒等代谢紊乱。
• 长期管理：患者应终身佩戴标明医学诊断的标志，以便在紧急情况下能得到及时处理。定期到医院进行复查，监测生长发育情况、肝肾功能、血糖、血磷、血尿酸等指标，以便及时调整治疗方案。同时，对患者及其家庭成员提供必要的遗传咨询，告知遗传方式和再发风险等。对于有生育意愿的夫妇可在孕前或孕早期进行携带者筛查，必要时对高风险胎儿进行产前诊断。