NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2024.V2）

甲状腺结节评估2

• 病史和体格检查：评估患者年龄、性别、家族史、环境暴露史，重点检查甲状腺及颈部淋巴结。
• 实验室检查：进行甲状腺刺激激素（TSH）筛查，若 TSH 异常或有其他指征，可考虑进行甲状腺自身抗体等检查。
• 影像学检查：甲状腺超声是评估甲状腺结节的重要手段，可用于确定结节的大小、形态、位置、回声等特征，并评估颈部淋巴结情况。对于某些患者，如怀疑有远处转移或局部侵犯，可能需要进行 CT、MRI 或核素显像等进一步检查。
• 细针穿刺活检（FNA）：根据结节的超声特征、大小及临床情况，决定是否进行 FNA。如结节具有高风险超声特征（如边缘不规则、微钙化、低回声等），或结节较大且伴有可疑临床特征，通常建议进行 FNA 以明确结节的性质。

不同类型甲状腺癌的治疗

• 乳头状甲状腺癌：对于直径较小（如≤1cm）且无高风险特征的肿瘤，可考虑进行腺叶切除；而对于肿瘤直径＞4cm、甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移等具有高风险特征的患者，通常建议全甲状腺切除。术后根据患者的复发风险分层，决定是否进行放射性碘治疗等进一步辅助治疗。
• 滤泡状甲状腺癌：初始治疗中，对于肿瘤直径较大、有甲状腺外侵犯或可疑远处转移等情况，倾向于甲状腺全切术。对于一些低风险的滤泡状癌，可考虑腺叶切除。如果术前 FNA 结果提示为滤泡状肿瘤，通常先进行腺叶切除，术中根据冰冻病理结果决定是否需要进一步行甲状腺全切术。
• 髓样甲状腺癌：初始治疗以手术为主，根据肿瘤的大小、分期及是否存在家族史等因素，决定手术范围，包括甲状腺全切术、中央区淋巴结清扫及侧颈区淋巴结清扫等。对于 RET 原癌基因突变相关的髓样癌，需关注家族成员的筛查和遗传咨询。
• 未分化甲状腺癌：这是一种高度恶性的肿瘤，治疗较为复杂。对于可切除的肿瘤，应尽可能进行手术切除，术后联合放疗、化疗等综合治疗。对于不可切除的肿瘤，则以放疗、化疗等非手术治疗为主，同时可考虑分子靶向治疗等新兴治疗手段，如针对特定基因突变的药物1。

随访与监测

• 临床检查：包括定期进行甲状腺及颈部淋巴结的体格检查，评估有无局部复发或转移的迹象。
• 影像学检查：根据患者的风险分层和病情需要，定期进行甲状腺超声、胸部 CT 等影像学检查，以监测肿瘤的复发和转移情况。对于怀疑有远处转移的患者，可能需要进行全身放射性碘显像、PET - CT 等检查。
• 实验室检查：对于分化型甲状腺癌患者，监测血清甲状腺球蛋白（Tg）水平是重要的随访指标之一，结合抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平，有助于判断肿瘤的复发和转移。对于髓样甲状腺癌患者，需监测血清降钙素和癌胚抗原（CEA）水平。