2024 ASTCT/USCLC临床实践建议：异基因干细胞移植治疗蕈样肉芽肿

一、适用人群与转诊标准

1. 推荐移植的核心人群
   • 难治性 / 复发性疾病：经≥3 线系统治疗（如组蛋白去乙酰化酶抑制剂、抗 PD-1 单抗、靶向药物）后进展的患者57。
   • 高危疾病特征：包括 T3/T4 期皮肤病变（肿瘤或红皮病）、B2 级血液受累（循环 Sézary 细胞≥1000/μL）、淋巴结或内脏侵犯17。
   • 年轻患者（≤65 岁）：体能状态良好（ECOG 评分≤2）且无严重合并症者优先考虑5。
2. 转诊时机
   • 建议在疾病进展早期（如首次复发或难治时）即启动多学科评估，避免因过度治疗导致器官功能损伤27。

二、预处理方案选择

1. 推荐减低强度预处理（RIC）
   • 基于 Meta 分析证据，RIC 方案（如氟达拉滨 + 白消安）相比清髓性预处理（MAC）显著提高总生存率（58% vs. 30%），且非复发死亡率更低（18%）5。
   • 对于合并器官功能不全或高龄患者，RIC 是唯一可行选择7。
2. 免疫抑制策略
   • 常规使用钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素 A）联合甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病（GVHD），不推荐体外去 T 细胞策略79。
   • 单倍体移植可采用 “北京方案” 改良版（ATLG 替代 ATG + 移植后环磷酰胺），降低感染风险并维持抗瘤效应9。

三、供者选择与移植策略

1. 供者优先级
   • 优先选择 HLA 全相合亲缘供者（同胞或父母），其次为 10/10 相合无关供者（URD）。URD 移植与更高的非复发死亡率相关，需谨慎评估7。
   • 单倍体移植在缺乏相合供者时可作为替代方案，尤其适用于年轻患者，但需强化 GVHD 预防9。
2. 移植后管理
   • GVHD 监测：密切监测皮肤、肠道、肝脏等靶器官，急性 GVHD 发生率约 45%，慢性 GVHD 约 40%5。
   • 复发预防：移植后 3-6 个月内可考虑供者淋巴细胞输注（DLI），尤其适用于微小残留病（MRD）阳性患者，46% 的复发患者通过 DLI 可获完全缓解5。

四、疗效与预后

1. 生存数据
   • 1 年总生存率（OS）为 51%，3 年 OS 为 40%；无进展生存率（PFS）1 年 42%，3 年 33%5。
   • 移植前达完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者预后显著优于疾病进展期移植者7。
2. 复发风险因素
   • 移植前疾病状态（进展期）、短诊断 - 移植间隔（<18 个月）、URD 供者是 OS 的独立不良因素7。
   • 复发多发生于移植后 7.9 个月内，需定期监测皮肤活检和血液流式细胞术5。

五、新兴方向与争议

1. 靶向治疗联合移植
   • 携带 BRAF V600E 或 NTRK 融合的患者，可在移植前后使用靶向药物（如达拉非尼 + 曲美替尼）以增强抗瘤效应210。
   • 抗 CD30 抗体（如 Brentuximab Vedotin）在移植后维持治疗中的作用仍需前瞻性研究验证11。
2. 免疫治疗整合
   • 对于超突变肿瘤（如 dMMR 型），移植后可尝试 PD-1 抑制剂（如帕博利珠单抗），但需警惕免疫相关毒性210。

六、多学科协作与随访

1. 团队构成
   • 需包括皮肤淋巴瘤专科医生、移植科医师、病理学家及心理支持团队，共同制定个体化方案28。
2. 长期随访
   • 监测内容：皮肤病变评估、血液 Sézary 细胞计数、免疫功能检测及 GVHD 相关指标17。
   • 随访频率：移植后前 2 年每 3 个月 1 次，后续可延长至 6 个月 1 次7。

七、未来研究方向

1. 生物标志物开发：探索 PD-L1 表达、T 细胞受体克隆性等指标对移植预后的预测价值1112。
2. 预处理优化：评估 RIC 方案中加入新型药物（如维奈克拉）的安全性和疗效10。
3. 替代供者策略：进一步验证单倍体移植联合 PTCY（移植后环磷酰胺）的长期效果9。