2024 UEG/ESCP/EAES/ESPCG/ESPEN/ESNM/ESSO指南：结直肠手术后胃

一、指南背景与目标

1. 建立标准化评估流程，明确症状分型与病理机制；
2. 优化多学科协作模式，整合药物、营养、康复及手术干预；
3. 推动术后长期管理，降低并发症风险并改善预后。

二、关键症状分类与评估

1. 排便功能障碍

• 机制：手术导致的直肠储袋功能丧失、盆底神经损伤及肠道动力紊乱910。
• 评估工具：
  • LARS 评分：量化低位前切除综合征（LARS）严重程度，≥20 分为重度2。
  • 肛管直肠测压：评估括约肌功能及直肠敏感性。
  • 动态 MRI：识别盆底结构异常及排便协同失调。

2. 肠梗阻与肠粘连

• 机制：术后粘连（发生率约 93%）、肿瘤复发或吻合口狭窄1022。
• 评估方法：
  • 腹部 CT：首选影像学检查，可识别机械性梗阻及粘连程度。
  • 胶囊内镜：用于排除小肠病变，但需谨慎用于狭窄风险患者。
  • 血清标志物：CEA 升高需警惕肿瘤复发。

3. 盆腔疼痛

• 机制：神经损伤、吻合口炎或慢性炎症22。
• 评估流程：
  • 疼痛量表：如 NRS 评分结合疼痛部位、性质及诱因。
  • 盆底肌电图：鉴别肌源性疼痛与神经病理性疼痛。
  • PET-CT：排除肿瘤复发或感染。

三、多维度管理策略

1. 药物治疗

• 止泻治疗：
  • 洛哌丁胺：首剂 4mg，后续 2mg / 次，最大剂量 16mg/d（证据等级 A）。
  • 考来烯胺：4g / 次，每日 2-3 次，适用于胆汁酸吸收不良型腹泻11。
• 促动力药物：
  • 莫沙必利：5mg / 次，每日 3 次，改善肠道动力障碍。
• 疼痛管理：
  • 神经病理性疼痛：加巴喷丁起始剂量 300mg/d，逐步增至 900-1800mg/d（证据等级 B）。
  • 阿片类药物：氢吗啡酮联合纳美芬可增强镇痛效果并减少瘙痒19。

2. 营养支持

• 术前干预：
  • ESPEN 推荐：营养风险筛查（NRS 2002）阳性者术前 10-14 天口服营养补充（ONS），能量目标 25-30kcal/kg/d5。
• 术后管理：
  • 早期进食：术后 2 小时饮水，术后 24 小时恢复流质饮食，联合 ONS 可缩短住院时间11。
  • 益生菌：含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌的制剂可改善肠道菌群失衡（证据等级 B）。

3. 康复治疗

• 盆底肌训练：
  • 生物反馈治疗：每周 2-3 次，持续 6-8 周，可改善大便失禁（证据等级 A）。
  • 凯格尔运动：每日 3 组，每组 10 次，增强括约肌功能。
• 胃肠康复：
  • 针灸：足三里、天枢等穴位刺激可促进胃肠蠕动（证据等级 B）。
  • 腹部按摩：术后早期实施，减少肠粘连风险11。

4. 手术干预

• 适应证：
  • 机械性肠梗阻：保守治疗无效或怀疑肿瘤复发时行粘连松解术。
  • 吻合口狭窄：内镜下球囊扩张或手术切除。
  • LARS：经肛吻合器修补或结肠 J 型储袋成形术（证据等级 B）。

四、特殊人群管理

1. 造口患者

• 造口护理：
  • 早期干预：术后 1 周内由造口治疗师指导更换造口袋，预防皮肤并发症。
  • 饮食调整：避免产气食物（如豆类），增加膳食纤维摄入以调节粪便性状。
• 并发症处理：
  • 造口缺血：紧急手术探查，必要时行造口重建。
  • 造口旁疝：使用腹带压迫，严重者需手术修补22。

2. 老年患者

• 营养优化：
  • 蛋白质补充：目标 1.2-1.5g/kg/d，联合维生素 D（800IU/d）预防肌肉减少症6。
  • 微量营养素：补充锌（20mg/d）和维生素 C（1000mg/d）促进伤口愈合。
• 康复策略：
  • 渐进式运动：从床边坐立到步行，每日 3 次，每次 10-15 分钟。
  • 认知行为疗法：缓解术后焦虑及排便恐惧。

五、挑战与未来方向

1. 检测技术局限：
   • 液体活检：ctDNA 监测复发的灵敏度需进一步提升，目前仅推荐用于临床试验。
   • 功能影像：高分辨率 MRI 和肠道超声在粘连评估中的价值需多中心验证。
2. 耐药与并发症：
   • 止泻药物耐药：探索新型 μ- 阿片受体激动剂（如 eluxadoline）的疗效。
   • 肠粘连预防：新型防粘连材料（如氧化再生纤维素膜）的临床应用需长期随访。
3. 精准治疗：
   • 分子分型：基于肠道微生物组或代谢组学的个体化治疗方案仍处于研究阶段。
   • 人工智能：机器学习模型预测术后肠梗阻风险的算法需外部验证。

六、总结