2024 意大利专家意见书：结直肠癌BRAF突变的临床检测

一、指南背景与目标

1. 检测时机：明确 BRAF 突变检测应纳入结直肠癌分子分型的常规流程。
2. 治疗决策：优化靶向治疗方案，尤其是BRAF 抑制剂 + MEK 抑制剂 + EGFR 单抗的三联疗法。
3. 耐药应对：探索液体活检在动态监测中的应用。

二、BRAF 突变的临床意义与分子特征

1. 预后价值

• BRAF V600E 突变是独立预后不良因素，患者中位总生存期（OS）仅 10-12 个月，显著低于野生型患者38。
• 与右侧肿瘤（98% vs 57%）、低分化黏液腺癌、腹膜转移及dMMR/MSI-H 状态（30%-50%）高度相关615。

2. 治疗抵抗机制

• EGFR 通路激活：单药 BRAF 抑制剂因反馈激活 EGFR 通路导致疗效有限（ORR 仅 5%）38。
• MAPK 通路再激活：MEK 抑制剂可阻断下游信号，但需与 BRAF 抑制剂联合以克服耐药8。

三、检测方法与流程

1. 样本选择

• 组织样本：首选手术或活检组织，推荐使用NGS 多基因 panel检测 BRAF V600E 及其他协同突变（如 RAS、TERT）415。
• 液体活检：血浆 ctDNA 检测可用于无法获取组织或监测治疗反应，但灵敏度低于组织检测（需≥5% 突变等位基因频率）16。

2. 技术推荐

• ARMS-PCR：快速检测 BRAF V600E，灵敏度达 1%，适合初筛714。
• NGS：覆盖 BRAF 全外显子及耐药突变（如 V600K、V600R），推荐用于晚期或复杂病例715。
• 免疫组化（VE1 抗体）：辅助确认 BRAF V600E 蛋白表达，尤其适用于小活检样本7。

3. 检测策略

• 初诊患者：所有转移性结直肠癌（mCRC）需检测 BRAF V600E，联合 RAS、MMR/MSI 检测以指导治疗15。
• 复发 / 进展患者：若既往未检测或结果不确定，需重复检测；液体活检可用于动态监测耐药突变16。

四、检测结果的临床应用

1. 靶向治疗选择

• 一线治疗：
  • 体力状态良好：推荐FOLFOXIRI + 贝伐珠单抗，中位 OS 可达 19 个月3。
  • 体力状态较差：两药化疗（如 CAPOX）联合贝伐珠单抗3。
• 后线治疗：
  • 三联方案：BRAF 抑制剂（如康奈非尼）+MEK 抑制剂（如比美替尼）+EGFR 单抗（如西妥昔单抗），ORR 达 26%，中位 OS 延长至 9 个月39。
  • 双药方案：BRAF 抑制剂 + EGFR 单抗，适用于无法耐受三联治疗的患者8。

2. 免疫治疗决策

• dMMR/MSI-H 患者：一线优先使用 PD-1 抑制剂（如帕博利珠单抗），疾病进展后可序贯 BRAF 抑制剂 + EGFR 单抗615。
• pMMR/MSS 患者：免疫治疗获益有限，以靶向治疗为主6。

3. 遗传咨询

• BRAF V600E 突变提示散发性结直肠癌，需排除 MLH1 启动子甲基化以鉴别 Lynch 综合征1015。

五、挑战与应对策略

1. 检测可及性：
   • 建议：推动多学科协作，整合 NGS 平台以降低成本；液体活检可作为组织检测的补充16。
2. 耐药机制：
   • 二次突变：如 BRAF V600E→V600K，需动态监测并切换治疗方案（如 MEK 抑制剂单药）8。
   • 联合治疗：探索 BRAF 抑制剂 + MEK 抑制剂 + 抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）的协同效应9。
3. 疗效评估：
   • 替代终点：采用 ** 三维体积增长率（3DVGR）** 替代传统 RECIST 标准，更准确反映肿瘤动态变化16。

六、未来研究方向

1. 新型标志物：
   • TERT 突变：与 BRAF V600E 共存时提示更高复发风险，需纳入分子分层15。
   • 表观遗传标志物：如 DNA 甲基化特征，可预测靶向治疗应答15。
2. 联合治疗策略：
   • 靶向 + 免疫：BRAF 抑制剂 + PD-1 抑制剂，克服免疫微环境抑制6。
   • 双特异性抗体：如 EGFR-BRAF 双抗，直接阻断上下游信号通路8。
3. 液体活检优化：
   • ctDNA 动态监测：用于早期复发预警及治疗方案调整16。
   • 甲基化检测：开发基于血浆的甲基化标志物，提高 BRAF 突变检出率15。

七、总结