2024 IHPBA/APHPBA临床实践指南：胆囊癌的管理

一、风险因素与预防

• 高危因素：指南强调胆石病、膳食因素（如高胆固醇饮食）、环境污染物是胆囊癌的主要风险因素，但明确胆囊腺肌症并非风险因素，这与国内部分指南存在分歧279。
• 无症状胆石病管理：不推荐常规预防性胆囊切除术，除非合并其他高危特征（如胆囊壁增厚、息肉≥1cm）279。

二、诊断与分期

1. 影像学检查

• 超声：作为首选筛查手段，用于评估胆囊息肉、结石及胆囊壁厚度。
• CT/MRI：对疑似胆囊癌患者，需进一步行增强 CT 或 MRI 以评估肿瘤侵犯范围、肝门结构及淋巴结转移情况27。
• PET/CT：推荐用于局部进展期胆囊癌的分期及新辅助治疗疗效评估，尤其适用于判断远处转移或淋巴结转移279。

2. 病理诊断

• 所有胆囊切除标本均需常规病理检查，以避免漏诊意外胆囊癌（如腹腔镜术后发现的隐匿性癌）279。
• 免疫组化：用于鉴别胆囊癌与其他胆道肿瘤（如胆管癌），并辅助判断预后。

3. 分期系统

• 采用 AJCC TNM 分期（第 8 版），重点关注 T 分期（肿瘤浸润深度）和淋巴结转移情况。T1b 期及以上需行淋巴结清扫以准确分期249。

三、手术治疗原则

1. 手术命名与范围

• 根治性胆囊癌切除术：定义为胆囊切除 + 肝 Ⅳb～Ⅴ 段楔形切除 + 肝十二指肠韧带淋巴结清扫（D2 清扫，包括 No.8、12、13a 淋巴结）279。
• 扩大根治术：适用于 T3/T4 期肿瘤，包括大范围肝切除、血管重建或邻近器官（如十二指肠、结肠）联合切除279。

2. 意外胆囊癌的处理

• T1a 期：单纯胆囊切除后切缘阴性者可观察，无需二次手术。
• T1b 期：需再次手术行根治性切除（肝切除 + 淋巴结清扫），但需综合评估患者手术风险279。

3. 微创手术

• 仅推荐用于早期病例（如 T1a 期），晚期胆囊癌不建议常规使用，因其可能增加肿瘤播散风险279。

四、淋巴结清扫规范

• 标准 D2 清扫：T1b 期及以上患者需清扫肝十二指肠韧带淋巴结（No.8、12、13a），若腹主动脉旁淋巴结（No.16b1）转移则视为远处转移，放弃手术279。
• 淋巴结评估：建议至少检查 12 枚淋巴结以确保分期准确性29。

五、局部进展期与临界可切除胆囊癌

• 临界可切除（BR）/ 局部进展期（LA）定义：包括肝门阻塞、区域淋巴结转移或血管侵犯（如门静脉、肝动脉）279。
• 新辅助治疗：推荐采用含铂化疗（如吉西他滨 + 顺铂）联合放疗，治疗后通过 PET/CT 评估疗效，重新评估可切除性279。

六、系统治疗与姑息治疗

• 晚期 / 转移性胆囊癌：
  • 一线治疗：推荐吉西他滨 + 顺铂（GC 方案）作为标准方案，可联合免疫治疗（如帕博利珠单抗）610。
  • 二线治疗：可选择氟尿嘧啶类、紫杉类或靶向药物（如 FGFR 抑制剂、IDH1 抑制剂），需根据分子检测结果（如 FGFR2 融合、IDH1 突变）选择1011。
• 姑息治疗：以缓解症状（如黄疸、疼痛）为目标，可采用胆道支架置入、放疗或姑息性手术269。

七、术后随访

• 监测内容：
  • 肿瘤标志物：CA19-9、CEA 每 3-6 个月检测一次，术前升高者需动态观察1314。
  • 影像学检查：术后 3-6 个月行腹部 CT 或 MRI，之后每年一次，持续 5 年1314。
• 复发处理：复发病例需多学科评估，可考虑再次手术、化疗或靶向治疗1314。

八、多学科协作（MDT）

• 核心模式：强调由肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等组成的 MDT 团队参与诊疗决策，尤其适用于局部进展期或疑难病例16。
• 决策流程：通过 MDT 讨论制定个体化方案，包括手术可行性、新辅助治疗选择及姑息策略16。

九、争议与地区差异

• 胆囊息肉处理：指南与国内标准一致，直径≥1cm 的息肉需手术切除，≥2cm 或可疑特征者术前需完善 CT 检查279。
• 预防性胆囊切除术：无症状胆石病患者不推荐常规手术，而国内指南倾向于对高危患者实施手术279。

总结