《头颈部鳞癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识》解读
一、背景与目的
头颈部鳞癌（HNSCC）是一种常见的恶性肿瘤，传统的治疗方法包括手术、放疗和化疗等。近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在头颈部鳞癌治疗中的应用逐渐成为研究热点。该专家共识的发布旨在为临床医生提供关于 ICIs 治疗头颈部鳞癌的规范化指导，包括治疗的适应证、疗效评估、不良反应管理等诸多方面。
二、免疫检查点抑制剂的作用机制
人体免疫系统中存在免疫检查点，如程序性死亡受体 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）等，它们的正常功能是防止免疫系统过度激活，维持自身免疫耐受。然而，肿瘤细胞会利用这些免疫检查点通路来逃避免疫系统的监视和攻击。
ICIs 通过阻断免疫检查点通路，如抗 PD - 1 抗体或抗 PD - L1 抗体，使免疫系统能够重新识别和攻击肿瘤细胞。例如，当抗 PD - 1 抗体与 T 细胞表面的 PD - 1 结合后，就可以阻止肿瘤细胞表面的 PD - L1 与 PD - 1 的相互作用，从而激活 T 细胞的抗肿瘤活性。
三、适应证
（一）复发 / 转移性头颈部鳞癌
对于一线治疗失败后的复发 / 转移性头颈部鳞癌患者，ICIs 是一种重要的治疗选择。特别是对于那些无法耐受传统化疗或者对化疗耐药的患者，ICIs 可以单独使用或者联合其他治疗方法（如化疗）来延长患者的生存期和提高生活质量。
部分患者在确诊时即为晚期不可切除的头颈部鳞癌，ICIs 也可作为初始治疗的一部分，与放疗等联合应用，有望提高局部控制率和远处转移控制率。
（二）局部晚期头颈部鳞癌
在局部晚期头颈部鳞癌的综合治疗中，ICIs 的应用也在不断探索。例如，在手术和放疗前后使用 ICIs，以降低复发风险，提高治疗效果。不过，对于其具体的使用时机、剂量和疗程等还需要更多的研究来确定。
四、疗效评估
（一）评估指标
影像学评估：常用的影像学检查包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET - CT）。通过观察肿瘤大小、形态、代谢活性等变化来评估 ICIs 的疗效。例如，根据实体瘤疗效评价标准（RECIST），如果肿瘤缩小达到一定程度且维持一段时间，可判定为部分缓解（PR）；若肿瘤完全消失，则为完全缓解（CR）。
临床症状评估：关注患者的症状改善情况，如吞咽困难、声音嘶哑、颈部肿块等症状是否减轻。患者自我报告的生活质量评分也是重要的评估内容，例如通过欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷 - 头颈部癌症模块（EORTC QLQ - H&N35）来衡量。
（二）评估时间点
一般在开始 ICIs 治疗后的 2 - 3 个月进行首次疗效评估。这是因为免疫治疗的起效时间相对较长，与传统化疗不同，它可能不会立即导致肿瘤缩小。之后根据患者的具体情况，每 2 - 3 个月进行一次评估。如果出现新的症状或者病情进展迹象，应及时进行评估。
五、不良反应及管理
（一）常见不良反应
皮肤毒性：这是 ICIs 最常见的不良反应之一，包括皮疹、瘙痒、白癜风等。例如，皮疹可能表现为红斑、丘疹，可分布于身体各个部位，尤其是头颈部、胸部和四肢。
内分泌系统毒性：可出现甲状腺功能异常（如甲状腺功能减退或亢进）、垂体炎等。甲状腺功能减退时，患者可能出现乏力、畏寒、便秘等症状；垂体炎可能导致激素分泌紊乱，引起一系列内分泌失调症状。
消化系统毒性：如腹泻、结肠炎等。严重的腹泻可能会导致患者脱水、电解质紊乱，需要及时处理。
肝脏毒性：表现为转氨酶升高、胆红素升高等肝功能异常。这可能会影响药物的代谢，同时也对肝脏本身的功能产生损害。
（二）不良反应管理
分级处理原则：根据不良反应的严重程度进行分级处理。对于轻度不良反应（1 - 2 级），通常可以在密切观察下继续使用 ICIs，同时给予对症治疗，如皮肤毒性可使用外用糖皮质激素治疗皮疹。对于中度（3 级）不良反应，可能需要暂停 ICIs 治疗，待不良反应缓解后再考虑是否继续使用，并加强对症治疗措施。对于重度（4 级）不良反应，应立即永久停用 ICIs，并进行积极的抢救治疗。
多学科协作：管理 ICIs 不良反应往往需要多学科团队的协作，包括肿瘤科医生、皮肤科医生、内分泌科医生、消化科医生和肝病医生等。例如，对于内分泌系统毒性，需要内分泌科医生进行详细的激素水平检查和针对性的激素替代治疗。
六、联合治疗策略
ICIs 与化疗联合：化疗可以通过多种方式增强 ICIs 的抗肿瘤作用。一方面，化疗药物可以直接杀死肿瘤细胞，释放肿瘤抗原，从而激活免疫系统；另一方面，化疗可以改变肿瘤微环境，使其更有利于免疫系统发挥作用。联合治疗时，要注意化疗药物的选择、剂量和给药顺序等因素，以达到最佳的协同治疗效果。
ICIs 与放疗联合：放疗可以诱导肿瘤细胞免疫原性死亡，释放损伤相关分子模式（DAMPs），激活免疫系统。与 ICIs 联合使用时，能够增强抗肿瘤免疫反应。不过，联合治疗也可能增加不良反应的发生率，需要谨慎评估和处理。例如，联合治疗可能会加重放射性皮炎、放射性食管炎等放疗相关不良反应。
七、治疗中的特殊情况
（一）超进展
部分患者在接受 ICIs 治疗后，肿瘤生长速度反而加快，这种现象称为超进展。其机制尚不完全清楚，可能与患者的基因背景、肿瘤微环境等因素有关。一旦怀疑出现超进展，应立即停止 ICIs 治疗，并重新评估治疗方案，考虑更换为其他治疗方法，如传统化疗或靶向治疗。
（二）免疫相关不良事件恢复后的再挑战
对于一些因不良反应而暂停 ICIs 治疗，在不良反应恢复后是否可以再次使用 ICIs 是一个需要谨慎考虑的问题。如果不良反应较轻且恢复良好，经过全面评估后，在密切监测下可以考虑再次使用 ICIs。但如果不良反应严重，再次使用 ICIs 可能会导致更严重的不良反应复发，需要权衡利弊。