《2023 ESE 临床实践指南：牙髓和根尖疾病的治疗》解读
一、指南背景与目的
欧洲牙髓病学会（ESE）发布的这份指南旨在为牙髓和根尖疾病的治疗提供全面、基于证据的临床实践建议。这些建议有助于临床医生在面对不同类型的牙髓和根尖疾病时，做出合理、科学的治疗决策，以提高治疗效果和患者的口腔健康水平。
二、牙髓疾病治疗部分
（一）可逆性牙髓炎
诊断要点：典型的症状包括对冷、热刺激产生短暂的疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。临床检查和影像学检查通常没有明显的根尖周病变或牙髓坏死迹象。例如，患者在饮用冷饮时感到牙齿短暂疼痛，随后疼痛自动缓解，这可能是可逆性牙髓炎的表现。
治疗策略：优先考虑保存活髓的治疗方法。间接盖髓术是常用的治疗手段之一，使用氢氧化钙等盖髓材料覆盖在接近牙髓暴露处，促进牙髓的修复。治疗后需要定期观察，监测牙髓的恢复情况。
（二）不可逆性牙髓炎
诊断依据：疼痛通常较为剧烈，且持续时间较长，对冷、热刺激敏感，甚至可能出现自发痛。牙髓活力测试可能显示牙髓活力异常，影像学检查可能会发现根尖周组织有轻度的改变。例如，患者出现夜间自发性牙痛，疼痛不能自行缓解，且遇热刺激疼痛加剧，这提示可能是不可逆性牙髓炎。
治疗方案：根管治疗是主要的治疗方法。包括开髓引流，去除感染的牙髓组织，根管预备、消毒和充填等步骤。在根管预备过程中，要注意保持根管的原有形态，避免过度预备导致根管壁薄弱或穿孔。
三、根尖疾病治疗部分
（一）急性根尖周炎
临床特征：患牙表现为咬合痛，牙齿有明显的浮出感，根尖部牙龈可能出现红肿。严重时还可能伴有面部肿胀、发热等全身症状。例如，患者感觉牙齿在咬合时疼痛剧烈，不敢咀嚼食物，同时根尖部牙龈黏膜发红、肿胀，这是急性根尖周炎的典型表现。
治疗原则：首先要建立引流通道，缓解根尖部的压力。对于根尖脓肿形成的病例，可以通过切开引流的方式排出脓液。同时，对患牙进行根管开放引流，待急性炎症缓解后，再进行常规的根管治疗。
（二）慢性根尖周炎
分类与诊断：包括慢性根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿和根尖囊肿。诊断主要依靠临床表现、牙髓活力测试和影像学检查。例如，慢性根尖肉芽肿在 X 线片上表现为根尖部的圆形或椭圆形低密度影；慢性根尖脓肿可能会看到根尖部有边界不清的低密度影，有时还伴有瘘管；根尖囊肿则表现为边界清晰的圆形或椭圆形低密度影，周围有一圈致密的骨白线。
治疗措施：根管治疗是治疗慢性根尖周炎的有效方法。对于根尖囊肿，如果囊肿较小，在根管治疗后可能会自行愈合；如果囊肿较大，可能需要配合根尖手术，如根尖刮治术或囊肿切除术，以彻底清除病变组织。
四、治疗中的特殊情况考虑
（一）再治疗
当牙髓或根尖疾病治疗后出现复发或治疗效果不佳时，需要考虑再治疗。再治疗时要仔细评估既往治疗情况，包括根管充填材料的类型、根管的解剖结构等。可能需要去除原有的根管充填物，重新进行根管预备和充填。在这个过程中，要特别注意避免根管侧穿等并发症的发生。
（二）牙髓再生治疗
对于年轻恒牙的牙髓坏死或根尖周炎，牙髓再生治疗是一种新兴的治疗方法。它主要是通过刺激牙髓干细胞等在根管内再生，恢复牙髓的活力和功能。治疗过程包括根管消毒、引入生物活性材料等步骤，但这种治疗方法目前仍处于研究和发展阶段，需要严格的病例选择和长期的临床观察。
五、治疗后的评估与随访
治疗后评估包括临床检查和影像学检查。观察患牙的症状是否缓解，如疼痛是否消失、咬合功能是否恢复正常；通过 X 线片等影像学检查观察根尖周病变是否愈合。一般建议在治疗后的 3 个月、6 个月和 1 年进行定期随访，以确保治疗效果的长期稳定。如果在随访过程中发现病变有复发的迹象，要及时采取相应的治疗措施。