《药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识》解读
一、背景与定义
背景：随着某些药物在临床的广泛应用，药物相关性颌骨坏死（MRONJ）的发病率逐渐增加。这些药物主要包括抗骨吸收药物（如双膦酸盐类、地舒单抗）和抗血管生成药物。颌骨坏死的发生不仅给患者带来疼痛、感染等问题，还会影响口腔功能和生活质量。
定义：MRONJ 是一种在使用上述药物过程中出现的颌骨坏死，通常表现为口腔颌面部硬组织（颌骨）暴露，且在经过适当的口腔治疗后，持续不愈合超过 8 周。
二、发病机制
虽然具体机制尚未完全明确，但目前认为是多种因素共同作用的结果。抗骨吸收药物会抑制破骨细胞的功能，导致骨重建异常，使颌骨的修复能力下降。抗血管生成药物则会影响颌骨的血液供应。当口腔局部存在创伤（如拔牙、牙周手术等）时，这些因素相互叠加，就容易引发颌骨坏死。
三、危险因素
药物因素：药物的类型、使用剂量和持续时间都与 MRONJ 的发生有关。例如，静脉使用双膦酸盐类药物比口服更容易引发颌骨坏死，且高剂量、长时间使用的风险更高。
局部因素：口腔卫生不良、牙周病、牙源性感染等是重要的局部危险因素。存在这些问题的患者，其口腔内细菌数量多，感染几率大，当颌骨局部受到药物影响后，更容易发生坏死。
全身因素：患者的年龄、基础疾病（如糖尿病、免疫功能低下等）也会影响 MRONJ 的发生。老年患者由于身体机能下降，颌骨的修复能力本身较弱，患 MRONJ 的风险相对较高；糖尿病患者血糖控制不佳时，易出现感染且伤口愈合缓慢。
四、临床分期与表现
分期
0 期（高危期）：患者正在使用相关药物，无明显颌骨坏死的症状，但可能存在局部风险因素，如口腔黏膜红肿、牙周炎等。
Ⅰ 期：颌骨表面的黏膜出现破损，有轻微的疼痛，牙槽骨或颌骨暴露，但无明显的感染迹象，暴露面积通常小于 1cm²。
Ⅱ 期：颌骨暴露面积大于 1cm²，伴有疼痛、软组织肿胀、感染等症状，可能出现瘘管形成、溢脓等情况。
Ⅲ 期：除了颌骨暴露和感染症状外，还出现病理性骨折、口腔上颌窦瘘、口腔鼻腔瘘等严重并发症。
临床表现：患者主要表现为颌面部疼痛，尤其在咀嚼、触碰时疼痛加剧。口腔检查可见颌骨暴露，周围软组织红肿、压痛，严重时可有脓性分泌物渗出。随着病情发展，可能出现面部肿胀、张口受限等情况。
五、诊断
病史采集：详细询问患者的药物使用史（包括药物名称、剂量、使用时间等）、口腔治疗史（如拔牙、种植牙等）和全身疾病史是诊断的关键步骤。
临床检查：对口腔颌面部进行全面检查，包括口腔黏膜、牙齿、牙周组织和颌骨。观察颌骨暴露的部位、面积、有无感染等情况。
影像学检查：常用的有口腔全景片、锥形束 CT（CBCT）。可以帮助确定颌骨坏死的范围、边界、有无骨质破坏以及周围组织的情况。例如，CBCT 能够更清晰地显示颌骨内部的细微结构变化，如死骨形成的位置和大小。
六、治疗
保守治疗
口腔护理：保持口腔清洁是基础。指导患者正确的刷牙方法，使用漱口水（如氯己定含漱液）进行口腔清洁，减少口腔细菌数量。
抗感染治疗：根据感染的病原菌，合理选用抗生素。对于轻度感染，可经验性地使用阿莫西林 / 克拉维酸等药物；如果有耐药菌感染的可能或病情较重，可根据药敏试验结果选择抗生素。
疼痛控制：采用药物止痛，如非甾体抗炎药（布洛芬等）或阿片类药物（根据疼痛程度选择）来缓解患者的疼痛。
手术治疗
死骨摘除术：当保守治疗无效，且颌骨坏死区域形成明显的死骨时，可考虑手术摘除死骨。手术时机的选择很重要，一般要在感染得到控制后进行。
骨修复手术：在死骨摘除后，根据颌骨缺损的情况，可能需要进行骨修复手术，如采用骨移植材料（自体骨、同种异体骨等）来促进颌骨的再生和修复。
七、预防
用药前评估：在使用相关药物前，对患者进行口腔检查，评估口腔健康状况。对于存在口腔疾病（如牙周炎、根尖周炎等）的患者，先进行口腔治疗，待口腔情况稳定后再使用药物。
口腔健康教育：告知患者使用这些药物可能出现的颌骨坏死风险，指导患者保持良好的口腔卫生习惯。在用药期间，尽量避免口腔有创操作，如必须进行（如拔牙等），要权衡利弊，并采取预防措施（如预防性使用抗生素等）。