《口腔颌面部肿瘤术后吞咽障碍的评估和康复管理专家共识》解读
一、背景与目的
口腔颌面部肿瘤手术常常会对吞咽功能产生不良影响。这份共识的出现是为了规范口腔颌面部肿瘤术后吞咽障碍的评估和康复管理流程，以提高患者的生活质量，减少术后并发症。
二、评估部分
（一）评估时间
早期评估至关重要。应在术后患者生命体征平稳、意识清楚后尽早开始进行吞咽功能的初步评估。一般建议在术后 1 - 3 天内开展床旁评估，这样可以及时发现吞咽障碍问题，为后续的康复干预提供基础。
（二）评估内容
主观评估
患者的自我感受是重要的评估方面。通常采用问卷的形式，如吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL - QOL）和吞咽相关生活质量量表（SWAL - CARE）。这些问卷可以帮助了解患者在日常饮食、社交等活动中对吞咽困难的主观感受，包括对不同食物质地（如固体、液体）吞咽困难的程度描述等。
客观评估
临床检查：包括口腔、咽喉部的检查，观察口腔黏膜的完整性、舌的运动、软腭的抬升等。例如，检查舌的运动时，观察舌能否向各个方向灵活运动，能否抵住上腭等动作，因为舌的运动功能对于搅拌食物和推送食团进入咽部至关重要。
吞咽功能检查
洼田饮水试验：这是一种简单易行的床边检查方法。让患者喝下一定量（通常为 30ml）的温水，观察饮水过程中的情况。如果患者能够顺利地一次喝完，无呛咳，为正常；如果患者分多次喝完，或者有呛咳等情况，则提示可能存在吞咽障碍。不过，这个试验只能初步筛查，对于轻度吞咽障碍的患者可能不够敏感。
吞咽造影检查（VFSS）：这是吞咽障碍评估的 “金标准”。通过在 X 线透视下，让患者吞咽不同质地（如稀钡液、糊状钡剂、钡棉）的造影剂，观察吞咽的各个阶段，包括口腔期、咽期和食管期。可以准确地发现吞咽过程中食物残留、误吸等异常情况。例如，在咽期能够观察到会厌谷和梨状窝是否有造影剂残留，从而判断吞咽的安全性和有效性。
纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：使用纤维内镜经鼻腔插入，观察吞咽时咽喉部的结构和功能。它可以动态地观察软腭、舌根、会厌、声带等结构在吞咽过程中的运动，并且能够评估分泌物的潴留情况。与 VFSS 相比，FEES 不需要患者接受射线辐射，而且可以在床边进行，但对于食管期的评估有限。
三、康复管理部分
（一）康复时机
康复治疗应尽早介入。在术后患者身体条件允许的情况下，一旦发现吞咽障碍，就应开始康复训练。早期康复可以促进神经肌肉的恢复，防止肌肉萎缩和吞咽功能的进一步恶化。
（二）康复方法
吞咽功能训练
口腔感觉训练：通过冷刺激、触觉刺激等方法来提高口腔的感觉。例如，使用冰棉棒轻轻刺激患者的软腭、舌根、咽后壁等部位，每次刺激时间约 5 - 10 秒，每天进行数次。这种刺激可以增强口腔黏膜的感觉输入，促进吞咽反射的诱发。
口腔运动训练：包括舌的运动训练（如舌的伸展、卷曲、左右摆动等）、唇的运动训练（如抿唇、撅唇等）和下颌运动训练（如张口、闭口等）。这些训练可以增强口腔肌肉的力量和协调性，有助于食团的形成和推送。例如，让患者将舌尽量伸出嘴巴外，保持 5 秒钟，然后缩回，反复进行，每次训练 10 - 15 分钟，每天 3 - 4 次。
吞咽技巧训练：例如，声门上吞咽法，要求患者在吞咽前先深吸气，然后屏住呼吸，再吞咽，吞咽后咳嗽一下。这种方法可以增加喉部的关闭压力，减少误吸的风险。
营养管理
根据患者的吞咽功能状况调整饮食质地。对于轻度吞咽障碍的患者，可以给予浓稠的液体或软食；对于中度吞咽障碍的患者，可能需要采用泥状食物；对于重度吞咽障碍的患者，可能需要通过鼻饲等方式提供营养。同时，要确保患者摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养成分，以促进伤口愈合和身体恢复。
定期评估患者的营养状况，包括体重、血清蛋白水平等指标。如果患者出现体重下降、营养不良等情况，要及时调整营养支持方案。
心理干预
吞咽障碍患者往往会出现焦虑、抑郁等不良情绪。心理干预可以帮助患者树立康复的信心，积极配合治疗。例如，通过心理咨询师的定期沟通，为患者讲解吞咽障碍康复的知识和成功案例，缓解患者的心理压力。
四、团队合作与患者教育
团队合作：口腔颌面部肿瘤术后吞咽障碍的康复管理需要多学科团队的合作。包括口腔颌面外科医生、康复治疗师、营养师、护士和心理医生等。各个专业人员发挥自己的专长，共同为患者制定个性化的评估和康复方案。
患者教育：向患者及其家属普及吞咽障碍的知识，包括吞咽障碍的原因、评估方法、康复训练的重要性和具体方法等。例如，教会患者家属如何正确地进行口腔护理，如何协助患者进行吞咽训练等，这有助于患者在出院后也能够继续进行有效的康复训练。