黑素瘤多学科诊治实施规范 —— 南方医科大学第五附属医院专家共识（2020 年版）核心解读

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一、MDT 团队组建与运行（共识核心）

1. 核心成员

• 皮肤科、肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、核医学科、超声科、中医科、护理团队
• 固定MDT 门诊 / MDT 会议，由副主任医师及以上牵头，全程参与诊疗决策。

2. MDT 核心职责

• 初诊：明确诊断、精准分期、制定个体化方案
• 围术期：手术评估、辅助 / 新辅助治疗决策
• 晚期：靶向 / 免疫 / 姑息治疗、复发 / 转移管理
• 全程：随访、患者教育、心理支持

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二、临床分型（贴合中国人群）

1. 原位黑素瘤

• 恶性雀斑样：面部，缓慢生长，黄褐色 / 黑褐色斑片，边缘不规则
• 浅表扩散型：最常见，黑色 / 黑褐色斑点→浸润斑块，可糜烂 / 溃疡
• 肢端原位型：中国高发，手足 / 甲下，黑褐色斑疹→斑块 / 结节，甲下可见甲板破坏

2. 侵袭性黑素瘤（预后差异大）

• 恶性雀斑样：侵袭性生长，结节，5 年生存率 80%–90%
• 浅表扩散型：斑块基础上结节 / 溃疡，5 年生存率约 70%
• 肢端型：手足，早期易转移，5 年生存率仅 30%（中国重点关注）
• 结节型：隆起结节，快速增大，转移早，预后差
• 变异型：无色素型、息肉状、疣状等

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三、诊断规范（金标准 + 分层评估）

1. 病理诊断（确诊金标准）

• 核心表现：表皮 - 真皮交界处黑素细胞增生、异型、有丝分裂、炎细胞浸润
• 必报指标：Breslow 厚度、溃疡、有丝分裂率、切缘、脉管侵犯、SLN 状态
• 建议：术前病理专家复核（尤其 < 40 岁、早期患者），降低误诊风险

2. 影像学分期（AJCC 2010 版，共识采用）

• T 分期（原发肿瘤）：按 Breslow 厚度 + 溃疡 / 有丝分裂
  • T1：≤1.0mm；T2：1.01–2.0mm；T3：2.01–4.0mm；T4：>4.0mm
   
• N 分期（区域淋巴结）：按转移淋巴结数目（N1：1 个；N2：2–3 个；N3：≥4 个）
• M 分期（远处转移）：M1a（皮肤 / 皮下 / 淋巴结）、M1b（肺）、M1c（其他内脏）+LDH

3. 辅助检查

• 皮肤镜：初筛可疑皮损
• 区域淋巴结超声：必做，评估 N 分期
• 胸 / 腹盆 CT/MRI、骨扫描：中高危患者排查远处转移
• PET-CT：原发灶不明、晚期患者优选
• 分子检测：BRAF、NRAS、c-KIT（靶向治疗必需）

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四、治疗方案（MDT 决策，分层施治）

（一）外科治疗（基石，所有分期核心）

1. 切除范围（NCCN 标准，共识推荐）

• 原位癌：0.5–1.0cm切缘
• T1（≤1.0mm）：1.0cm
• T2（1.01–2.0mm）：1–2cm
• T3（2.01–4.0mm）：2.0cm
• T4（>4.0mm）：2.0cm
• 切除深度：原位→皮下组织；侵袭性→深筋膜层（不累及则不切筋膜）

2. 前哨淋巴结活检（SLNB）

• 指征：T1b 及以上（有溃疡 / 高有丝分裂）、T2–T4
• 意义：指导 N 分期、辅助治疗决策、预后评估
• 假阴性防控：联合蓝染 + 核素显像，规范操作

3. 淋巴结清扫

• 指征：SLNB 阳性、临床 N+
• 原则：区域性清扫，避免过度扩大；肢端 / 黏膜型个体化评估

（二）内科系统治疗（中高危 / 晚期）

1. 辅助治疗（术后防复发）

• 高复发风险（III 期、T4、溃疡阳性）：干扰素 α（经典，副作用需管控）
• BRAF 突变 III 期：达拉菲尼 + 曲美替尼（靶向联合，显著延长无复发生存）
• 免疫检查点抑制剂：纳武单抗、伊匹木单抗（III 期术后可选，证据级别高）

2. 晚期 / 转移性治疗（一线 / 二线）

• 化疗：一线达卡巴嗪 / 替莫唑胺单药或联合顺铂；二线紫杉醇 + 卡铂
• 靶向治疗（BRAF V600 突变）：恩可非尼 + 比尼替尼（中位 PFS≈15 个月，OS≈3 年）；维莫非尼、达拉菲尼 + 曲美替尼
• 免疫治疗：纳武单抗优于伊匹木单抗；帕博利珠单抗；免疫联合（如纳武 + 伊匹）用于难治病例

（三）放射治疗（补充手段）

• 适应证：骨转移、脑转移、局部复发、区域淋巴结包膜外侵犯
• 方式：粒子束、高能 X 线；肢端 / 黏膜型可联合手术提高局控率

（四）中医中药（辅助调理）

• 辨证论治：气滞血瘀→桃红四物汤；瘀毒炽盛→五味消毒饮；气血两亏→八珍汤；肾气亏损→六味地黄丸
• 联合：艾灸、针灸、中药熏蒸，改善症状、减轻治疗副作用

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五、随访与全程管理（共识强推）

1. 随访计划（按分期）

• 0–I 期：前 2 年每 3–6 个月 1 次，后 3 年每 6–12 个月 1 次，5 年后每年 1 次
• II–III 期：前 3 年每 3 个月 1 次，3–5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次
• IV 期：每 2–3 个月 1 次，病情稳定后延长间隔
• 检查：皮肤查体、区域淋巴结超声、胸 CT、腹盆超声 / MRI、LDH；中高危加骨扫描、脑 MRI

2. 全程管理要点

• 建立患者健康档案，记录诊疗全流程
• 强化患者教育：自我监测、防晒、避免刺激、及时复诊
• 心理疏导：关注焦虑 / 抑郁，提供社会支持
• 医院 - 社区 - 家庭三位一体照护，提升依从性与生活质量

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六、共识核心推荐速记

1. 强推荐：所有黑素瘤患者纳入MDT 管理，全程参与诊断、治疗、随访决策。
2. 强推荐：外科为核心，规范切缘 + SLNB是早期治愈关键；肢端型避免盲目截指 / 趾。
3. 强推荐：中高危术后辅助治疗（干扰素 / 靶向 / 免疫），显著降低复发。
4. 推荐：晚期优先靶向（BRAF 突变）/ 免疫治疗，化疗为补充。
5. 强推荐：定期分层随访+ 患者教育 + 心理支持，是长期生存与生活质量保障