《CSCO 分化型甲状腺癌（DTC）诊疗指南 2021》是国内 DTC 规范化诊疗的权威依据，以多学科协作、精准分层、个体化治疗为核心，覆盖诊断、手术、¹³¹I、TSH 抑制、靶向、放疗、消融全流程。以下为核心解读：
一、指南核心框架与分级推荐
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发布：CSCO 甲状腺癌专委会，2021 年 12 月，《肿瘤预防与治疗》。
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结构：血清学、影像、病理、手术、内分泌、¹³¹I、系统治疗、外照射、消融共 9 部分。
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推荐等级：
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Ⅰ 级：1A 类证据，优先推荐。
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Ⅱ 级：1B / 部分 2A 类，可及性或效价比考量。
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Ⅲ 级：2B/3 类，专家共识可接受。
二、诊断与术前评估（精准分层）
1. 血清学与影像
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血清学：TSH、Tg、TgAb为基础；降钙素用于排除髓样癌。
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影像：
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首选：高分辨率超声（TI-RADS 分级）。
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补充：颈部增强 CT/MRI（评估外侵、淋巴结）；¹⁸F-FDG PET/CT 用于高危 / 复发 / 转移。
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FNA：超声引导下 FNA 为确诊金标准；Bethesda 分级指导处理。
2. 病理与基因（2021 重点更新）
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病理：明确乳头状癌（PTC，含高细胞 / 柱状 / 弥漫硬化亚型）、滤泡癌（FTC）、Hurthle 细胞癌；亚型决定风险。
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基因检测（Ⅰ 级推荐）：
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术前 FNA：BRAF V600E、RAS、TERT 启动子、RET/PTC、PAX8/PPARγ，提高诊断率、指导手术。
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术后：BRAF+TERT双突变提示高侵袭、碘抵抗、预后差。
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晚期：加做dMMR、MSI、TMB，指导免疫 / 靶向。
3. 复发风险分层（核心决策依据）
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低危：T1–2N0M0，无外侵，单灶 / 微小多灶，无不良亚型 / 基因。
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中危：T3N0–1M0，微小外侵，淋巴结转移≤3 枚，BRAF 单突变。
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高危：T4、N1b、远处转移、广泛外侵、BRAF+TERT 双突变、术后 Tg 持续升高。
三、外科治疗（根治与功能平衡）
1. 手术范围（按风险与基因）
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微小癌（T1aN0M0）：
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Ⅰ 级：单侧腺叶 + 峡部切除（无高危因素）。
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Ⅱ 级：全甲状腺切除（BRAF+TERT 双突变、多灶、家族史、外侵）。
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T1b–T2N0：单侧腺叶或全甲状腺切除（Ⅰ 级）。
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T3–T4、N1、高危基因：全甲状腺切除 + 中央区淋巴结清扫（Ⅰ 级）。
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侧颈淋巴结阳性：治疗性侧颈清扫（Ⅱ–Ⅴ 区）（Ⅰ 级）。
2. 淋巴结清扫
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中央区（Ⅵ 区）：
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侧颈区（Ⅱ–Ⅴ）：
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Ⅰ 级：** 临床阳性（cN1b）** 行治疗性清扫。
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Ⅱ 级：cN0 但中央区阳性、高危、超声可疑行预防性清扫。
3. 术后并发症管理
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喉返神经、甲状旁腺保护；** 术中神经监测（IONM）**Ⅰ 级推荐。
四、¹³¹I 治疗（清甲 + 辅助 + 转移灶治疗）
1. 清甲治疗（去除残余甲状腺）
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指征：全甲状腺切除后，中高危Ⅰ 级推荐；低危Ⅱ 级推荐（多灶、BRAF 突变）。
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剂量：1.11–3.70 GBq（30–100 mCi）（Ⅰ 级）。
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准备：L-T4 停用 3–4 周（TSH>30 mU/L）或rhTSH（Ⅱ 级）；低碘饮食 1–2 周。
2. 辅助治疗（微小残留 / 亚临床转移）
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指征：高危、中危伴高危因素（Ⅰ 级）。
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剂量：3.7–5.55 GBq（100–150 mCi）（Ⅰ 级）。
3. 转移灶治疗（局部 / 远处转移）
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肺 / 骨 / 脑转移：5.55–11.1 GBq（150–300 mCi）（Ⅰ 级）；每 6–12 个月重复，累积≤600 mCi。
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疗效评估：治疗后 3–6 个月Tg+TgAb + 全身显像 + 影像。
五、内分泌治疗（TSH 抑制，长期基石）
1. 药物与用法
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首选：左甲状腺素（L-T4），早餐前60 分钟空腹顿服（Ⅰ 级）。
2. TSH 抑制目标（分层 + 动态）
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高危：初始 **<0.1 mU/L**，5 年后动态调整。
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中危：0.1–0.5 mU/L。
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低危：0.5–2.0 mU/L（接近正常）。
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动态评估：结合Tg、影像、副作用风险（心血管 / 骨）调整。
3. 副作用管理
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评估心血管、骨密度；必要时β 受体阻滞剂、钙剂、维生素 D（Ⅰ 级）。
六、系统治疗（碘抵抗 / 晚期 DTC）
1. 靶向治疗（Ⅰ 级推荐）
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一线：
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仑伐替尼（多靶点，Ⅱ/Ⅲ 期获益）。
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索拉非尼（国内获批）。
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二线 / 基因指导：
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BRAF V600E：达拉非尼 + 曲美替尼。
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RET 融合：塞尔帕替尼、普拉替尼。
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NTRK 融合：拉罗替尼、恩曲替尼。
2. 免疫治疗
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dMMR/MSI-H/TMB-H：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗（Ⅱ 级）。
七、局部治疗（外照射 + 消融）
1. 外照射治疗（EBRT）
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指征：
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T4、R1/R2 切除、淋巴结外侵、≥60 岁（Ⅰ 级）。
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局部复发 / 骨 / 脑转移（Ⅰ 级）。
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剂量：GTV 60–70 Gy，CTV 50–60 Gy（Ⅰ 级）。
2. 消融治疗（射频 / 微波）
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指征：
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术后复发 / 残留结节，无法 / 不愿手术 /¹³¹I。
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低危微小癌，拒绝手术（Ⅱ 级）。
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禁忌：外侵、淋巴结转移、高危亚型 / 基因。
八、随访与长期管理
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频率：
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术后 1–2 年：每 3–6 个月（Tg + 超声）。
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2 年后：每 6–12 个月。
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项目：TSH、Tg、TgAb、颈部超声；高危加胸部 CT、¹⁸F-FDG PET/CT。
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动态风险再分层：每 1–2 年评估，调整治疗与随访强度。
九、2021 版核心更新要点
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基因检测：术前 FNA 与术后常规化，BRAF+TERT双突变纳入高危分层。
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手术：微小癌更强调个体化，中央区清扫常规化。
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¹³¹I：低危去强化，中高危精准分层。
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TSH 抑制：动态 + 副作用双评估，避免过度抑制。
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靶向：基因指导精准治疗，免疫治疗纳入推荐。
十、临床速记
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诊断：超声 + FNA+基因，精准分层。
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手术：全甲状腺 + 中央区清扫为高危主流；微小癌可单侧腺叶。
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¹³¹I：中高危清甲 / 辅助；转移灶大剂量。
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TSH：分层抑制 + 动态调整，兼顾疗效与安全。
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晚期：靶向优先，基因匹配，免疫补位