2014年欧洲慢性瘙痒指南解读

一、核心定义与分型（IFSI 标准）

• 慢性瘙痒（CP）：瘙痒持续 **≥6 周 **。
• 来源未定瘙痒（PUO）：未找到明确病因，避免用 “不明原因瘙痒”。
• 6 大病因分型：
  1. Ⅰ 型（皮肤病型）：有原发皮损（AD、银屑病、荨麻疹、疥疮等）。
  2. Ⅱ 型（系统型）：皮肤外观正常（肾 / 肝 / 内分泌 / 血液病、肿瘤、药物）。
  3. Ⅲ 型（神经型）：神经源性（带状疱疹后、感觉异常性背痛、脑 / 脊髓病变）。
  4. Ⅳ 型（躯体型）：精神 / 心身因素主导（焦虑、抑郁、寄生虫妄想）。
  5. Ⅴ 型（混合型）：≥2 种病因。
  6. Ⅵ 型（其他）：水源性、老年性等。
   

二、流行病学与临床特点

• 成人时点患病率 13.5%，终身患病率22%；老年人（>65 岁）**60%** 每周瘙痒。
• 高风险疾病：AD / 荨麻疹 100%、PBC 80%–100%、CKD 40%–70%、霍奇金淋巴瘤 > 30%。
• 特点：瘙痒 - 搔抓恶性循环，可独立于原发病成为 “瘙痒综合征”。

三、诊断流程（三步法）

1. 病史采集（核心）

• 瘙痒部位、时间、性质、加重 / 缓解因素、VAS 评分。
• 系统回顾：肾 / 肝 / 甲状腺 / 血液 / 肿瘤 / 神经 / 精神病史、用药史、过敏史。
• 生活质量评估（DLQI）、睡眠影响、搔抓行为。

2. 体格检查

• 皮肤：原发 / 继发皮损、干燥、抓痕、结节性痒疹、苔藓化。
• 全身：肝脾淋巴结、黄疸、贫血、神经系统体征。

3. 实验室筛查（阶梯式）

• 基础：血常规、ESR、肝肾功能、ALP、胆红素、甲状腺功能、血糖、铁蛋白、大便潜血（>40 岁）。
• 进阶：免疫电泳、肝炎、HIV、寄生虫、皮肤活检、骨髓、影像学（疑肿瘤 / 神经病变）。

四、治疗原则（阶梯 + 多模式）

1. 基础治疗（所有 CP 必备）

• 皮肤屏障修复：温水浴（<20min）、温和清洁、足量保湿（每日≥2 次）、避免干燥 / 刺激 / 搔抓。
• 行为干预：打断瘙痒 - 搔抓循环、放松训练、认知行为治疗（CBT）、夜间防护（手套）。
• 环境调整：凉爽、湿度适宜、棉质衣物、避免热 / 辛辣 / 酒精。

2. 病因治疗（核心）

• 皮肤病：抗炎、抗真菌、抗疥螨等。
• 系统疾病：透析、降胆红素、纠正贫血、肿瘤治疗、停药可疑药物。

3. 阶梯式对症治疗（推荐顺序）

第一步：基础 + 局部 + 口服 H1 抗组胺药

• 局部：
  • 保湿剂、薄荷脑 / 樟脑 / 锌（短期）。
  • 炎症性：中弱效激素（短期）、他克莫司 / 吡美莫司（AD / 湿疹）。
  • 神经源性：辣椒碱 0.025%–0.1%（局部脱敏，初始烧灼感）、局部麻药（利多卡因 / 普莫卡因）。
   
• 系统：镇静 H1 抗组胺药（羟嗪、氯雷他定 + 助眠），对荨麻疹有效，对肾 / 肝性瘙痒无效。

第二步：病因特异性 + 二线系统药

• 胆汁淤积性瘙痒：考来烯胺、熊去氧胆酸、利福平、纳曲酮 / 纳美芬（阿片拮抗剂）、舍曲林。
• CKD 瘙痒：加巴喷丁 / 普瑞巴林、纳呋拉啡、UVB、活性炭、辣椒碱。
• 真性红细胞增多症：帕罗西汀、阿司匹林、PUVA。
• 神经 / 精神性：加巴喷丁、SSRIs（帕罗西汀 / 舍曲林）、米氮平。
• 结节性痒疹：沙利度胺（50–300mg/d）、环孢素、UVB。

第三步：难治性 CP（三线）

• 系统：阿瑞匹坦（NK-1 受体拮抗剂）、环孢素、甲氨蝶呤（严格监测）。
• 物理：窄谱 UVB（311nm）（泛发 / 老年 / 禁忌系统药者首选）、PUVA、针灸、经皮电刺激。
• 多学科：皮肤科 + 肾 / 肝 / 神经 / 精神科联合。

五、关键推荐与禁忌

• 首选：保湿 + 行为干预 + 镇静 H1 抗组胺药。
• UV 光疗：泛发性 CP、老年患者、系统药禁忌者强烈推荐。
• 系统激素：仅用于严重急性发作，≤2 周，不推荐长期用于 CP。
• 阿片拮抗剂：胆汁淤积 / 尿毒症瘙痒有效，AD 可能有效。
• 加巴喷丁 / 普瑞巴林：神经源性 / CKD 瘙痒一线。
• SSRIs：躯体型 / 副肿瘤性 / PUO / 胆汁淤积性瘙痒有效。

六、临床意义

• 首次将瘙痒作为独立症状诊疗，而非仅原发病伴随症状。
• 建立全病因、阶梯式、多模式框架，强调保湿与行为干预的基础地位。
• 为PUO提供规范化路径，减少误诊漏诊。