类风湿关节炎的治疗策略与管理--2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意

指南制定背景与目的

主要内容

• 治疗方法：
  • 强调达标治疗策略：对于早期（病程＜6 个月）和确诊（病程≥6 个月）的 RA 患者，无论疾病活动度如何，均强烈推荐采用达标治疗（T2T）方法，即设定明确的治疗目标，如达到临床缓解或低疾病活动度，并根据患者的病情变化调整治疗方案，以尽可能控制疾病活动，减少关节破坏和功能丧失the-rheumatologist.org。
  • 传统改善病情抗风湿药（DMARDs）的使用：传统 DMARDs 是 RA 治疗的基石。对于早期 RA 患者，推荐甲氨蝶呤作为首选的传统 DMARDs 药物，可单药或联合其他 DMARDs 使用；对于确诊 RA 患者，也推荐甲氨蝶呤作为一线治疗药物，若疗效不佳，可联合其他传统 DMARDs（如柳氮磺吡啶、羟氯喹等）或生物 DMARDs（如肿瘤坏死因子抑制剂等）进行治疗。
  • 生物制剂和托法替尼的应用：对于中 - 高疾病活动度的 RA 患者，在传统 DMARDs 治疗效果不佳时，可考虑加用生物制剂（如肿瘤坏死因子抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗等）或托法替尼进行治疗。生物制剂和托法替尼能更有效地抑制炎症反应，改善患者症状和病情，但使用时需注意其潜在的不良反应，如感染风险增加等。
  • 糖皮质激素的使用：可短期使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松≤7.5mg/d）作为桥梁治疗，帮助患者快速控制炎症症状，尤其是在疾病活动初期或病情复发时。但不建议长期大剂量使用糖皮质激素，以避免其带来的诸多不良反应，如骨质疏松、感染、血糖升高等。
• 特殊人群管理：
  • 合并症患者：对于伴有肝炎、充血性心力衰竭、恶性肿瘤和严重感染等合并症的 RA 患者，在使用生物制剂和 DMARDs 时需谨慎评估风险和获益，并根据具体情况调整治疗方案。例如，对于合并乙型或丙型肝炎的患者，使用生物制剂时可能需要同时进行抗病毒治疗，并密切监测肝功能。
  • 疫苗接种：建议开始或接受 DMARDs 或生物制剂治疗的 RA 患者接种疫苗，但需注意疫苗的类型和接种时机。一般来说，灭活疫苗相对安全，可在治疗期间接种；而活疫苗则需谨慎使用，通常建议在病情稳定且停用免疫抑制剂一段时间后再接种。
  • 结核病筛查：在使用生物制剂或托法替尼之前，必须对患者进行结核病（TB）筛查，包括结核菌素皮肤试验（TST）和 / 或 γ - 干扰素释放试验（IGRA）等。对于 TB 潜伏感染的患者，应在开始生物制剂或托法替尼治疗前进行预防性抗结核治疗，以降低治疗过程中结核病复发的风险。
• 药物监测与管理：在使用传统 DMARDs 治疗期间，需定期监测患者的实验室指标，如全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平等，以早期发现药物可能引起的不良反应，如骨髓抑制、肝肾功能损害等，并及时调整治疗方案。同时，对于达到临床缓解或低疾病活动度的患者，可考虑逐渐减少药物剂量，但需密切观察病情变化，防止疾病复发。

指南特点