2015 BCSH英国重症监护的危重成人血液恶性肿瘤患者的管理指南

肿瘤溶解综合征的预防

• 风险评估：接受血液学恶性肿瘤化疗法的患者应当进行 TLS 风险评估（1B 级）。
• 不同风险患者的预防措施：
  • 低风险患者：可通过谨慎监测和测定流体状态，以及依据静脉内流体的低阈值实验室结果进行管理，必要时可考虑使用别嘌呤醇（2C 级）。
  • 中危患者：应进行 7 天的别嘌呤醇预防，并在治疗起始后增加水合作用，或持续治疗直至 TLS 风险消失（2C 级）。
  • 高危患者：应接受拉布立酶和增加水合作用预防法（1B 级）。同时，缺乏葡萄糖 - 6 - 磷酸脱氢酶（G6PD）的患者应避免使用拉布立酶，这类患者应接受流体和别嘌呤醇治疗，并谨慎监测（2C 级）。
• 其他注意事项：患者接受拉布立酶治疗时，送往实验室的尿酸盐样本应当用冰块保存，以防止检测结果偏低（1B 级）。对于高危成年患者，在缺乏已确定的临床或实验室 TLS 的情况下，单药固定剂量（3mg）的拉布立酶可预防大多数患者发生 TLS，但必须在谨慎监测临床和生物化学参数后进行，必要时重复剂量治疗（2C 级）；对于高危儿童患者，单剂量（0.2mg/kg）拉布立酶可用于预防大多数患者的 TLS，同样需密切进行实验室和临床监测，发现进展性 TLS 证据后进行治疗（2C 级）。当使用拉布立酶作为 TLS 预防疗法时，不需要附加别嘌呤醇，且别嘌呤醇可能会降低拉布立酶的疗效（2C 级）。在 TLS 预防中不建议进行尿液碱化（1C 级）。

肿瘤溶解综合征的治疗

• 多学科协作：确定的 TLS 的管理需要血液学家、肾病学家和重病特别护理内科医生等多学科参与（1C 级）。如果本地设施不能进行密集管理和监测，应当考虑将患者转移至接受密集护理 / 可靠性高的设施，或转移至提供高水平护理的血液学中心（1C 级）。
• 治疗要点：
  • 水合流体中不能加入钾（1A 级）。
  • 在 TLS 治疗中不建议进行尿液碱化（1C 级）。
  • 别嘌呤醇除了在缺乏 G6PD 或对拉布立酶过敏时，不作为确定 TLS 的选择药物（1B 级）。
  • 当缺乏禁忌症时，确定 TLS 患者应当接受剂量为 0.2mg/kg/ 天的拉布立酶治疗，治疗持续时间由临床缓解决定（1B 级）。
  • 不应治疗无症状低钙血症（2C 级）；有症状低钙血症应当接受葡萄糖酸钙（根据年龄 / 体重确定剂量）短期治疗，并密切监测钙浓度、磷酸盐浓度和肾功能（1C 级）。
  • 钾浓度≥6mmol/l 或钾浓度从基线增加 25% 的患者应当进行心脏监测（2C 级）。
  • 难治性流体潴留、高钾血症、高尿酸血、高磷血症或低钙血症是肾透析的适应症（1A 级），且 TLS 治疗不建议进行腹膜透析（PD）（1C 级），透析应当持续至肾功能、严重电解质紊乱分辨率得到足够复原，尿排出量恢复（1A 级）。应使用平衡或等渗溶液来维持婴儿的尿排出量 > 4ml/kg/h，老年患者的尿排出量 > 100ml/m²/h（2C 级）。