2015 ASRA/ESRA/AAPM/INS/NANS/WIP指南：服用抗血小板和抗凝药物

一、指南核心原则

1. 风险分层决策：结合患者的抗栓治疗目的（一级预防 / 二级预防）、介入操作的出血风险等级（高 / 中 / 低），平衡血栓栓塞风险与穿刺部位出血风险，避免 “一刀切” 的停药策略。
2. 多学科协作：强调麻醉科、疼痛科、心血管科、神经内科等多学科沟通，尤其对于支架植入术后、房颤、血栓病史等高危患者，需共同评估停药的安全性。
3. 个体化管理：考虑患者的年龄、合并症（如肾功能不全影响药物代谢）、凝血功能基础状态，制定个性化的术前准备与术后随访方案。

二、抗血小板药物的管理建议

1. 不可逆抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）

• 低出血风险操作（如外周神经阻滞、关节腔注射、扳机点注射）：
  • 阿司匹林：无需停药（无论用于一级还是二级预防），因其对局部出血风险影响极小。
  • P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷等）：若患者为一级预防（如单纯高血压），可停药 5-7 天；若为二级预防（如心梗、脑梗病史），建议持续用药，除非操作出血风险极高。
• 高出血风险操作（如硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、椎旁神经阻滞、脊柱介入治疗）：
  • 阿司匹林：二级预防患者（如支架术后、冠心病）建议继续使用；一级预防患者可评估后停药 7-10 天。
  • 氯吡格雷：停药 5-7 天；普拉格雷停药 7-10 天；替格瑞洛停药 3-5 天（因其代谢速度较快）。
  • 双联抗血小板治疗（DAPT，如阿司匹林 + 氯吡格雷）：若患者近期（＜12 个月）接受冠脉支架植入术，需延迟非紧急操作；若必须进行，需心血管科评估后，可保留阿司匹林，停用 P2Y12 拮抗剂 5-7 天，术后尽早恢复双联治疗。

2. 可逆性抗血小板药物（西洛他唑）

• 高出血风险操作前停药 2-3 天，低出血风险操作可不停药，因其抗血小板作用可逆，停药后凝血功能快速恢复。

三、抗凝药物的管理建议

1. 维生素 K 拮抗剂（华法林）

• 高出血风险操作：
  • 术前 5-7 天停药，监测凝血功能（INR 目标值＜1.5）。
  • 若患者血栓风险极高（如机械瓣膜置换术后），需采用 “桥接治疗”（术前用低分子肝素替代，术后恢复华法林后逐渐停用桥接药物）。
• 低 / 中出血风险操作：
  • 若 INR 控制在治疗范围内（2.0-3.0），可评估后不停药，或仅将 INR 调整至 1.5-2.0 后进行操作。

2. 直接口服抗凝药（DOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）

• 高出血风险操作：
  • 达比加群（直接凝血酶抑制剂）：肾功能正常者停药 2-4 天，肾功能不全（CrCl 30-50ml/min）停药 4-5 天，CrCl＜30ml/min 需谨慎评估（药物蓄积风险增加）。
  • 利伐沙班 / 阿哌沙班（直接 Xa 因子抑制剂）：肾功能正常者停药 1-2 天，肾功能不全者停药 2-3 天。
• 低出血风险操作：无需停药，因其对局部出血的影响显著低于华法林。
• 注意：DOACs 无特效拮抗剂（2015 年时），术前需确认药物已完全代谢，避免术中出血无法有效控制。

3. 低分子肝素（LMWH，如依诺肝素、那屈肝素）

• 预防剂量（如术后血栓预防）：高出血风险操作前 24 小时停药。
• 治疗剂量（如治疗深静脉血栓）：高出血风险操作前 48 小时停药，必要时用鱼精蛋白部分中和（仅对普通肝素有效，对 LMWH 中和效果有限）。

四、不同出血风险的操作分类

1. 高出血风险操作：涉及椎管内、椎旁间隙、颅内或靠近大血管的操作，如硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、脊柱内镜手术、交感神经阻滞（如星状神经节阻滞）。
2. 中出血风险操作：外周神经阻滞（如臂丛、股神经阻滞）、关节腔注射（如髋关节、肩关节）。
3. 低出血风险操作：扳机点注射、皮下注射、局部浸润麻醉、超声引导下的浅表部位介入治疗。

五、术后管理要点

1. 药物恢复时机：高出血风险操作后，若穿刺部位无出血、血肿，可在 24 小时内恢复抗血小板 / 抗凝药物；低出血风险操作后可立即恢复。
2. 并发症监测：术后密切观察穿刺部位有无肿胀、疼痛加重，尤其是椎管内操作后，需监测有无硬膜外血肿的迹象（如肢体麻木、无力、大小便障碍），一旦出现需紧急影像学检查并处理。
3. 特殊情况处理：若术后发生出血，需根据药物类型采取针对性措施（如华法林过量用维生素 K 拮抗，达比加群出血可采用凝血酶原复合物）。

六、指南的临床意义

1. 明确了不同抗栓药物的停药时限与操作风险的匹配关系，减少了不必要的停药导致的血栓事件，同时降低了盲目用药带来的出血风险。
2. 强调了循证医学证据的应用，避免了依赖经验性决策，尤其对高危患者（如支架术后、房颤）的管理提供了明确的流程。
3. 为多学科协作提供了统一的沟通框架，有助于提升临床决策的一致性与安全性。