颈部动脉夹层分离及其与颈椎推拿疗法的联系：美国心脏协会/美国

声明摘要

一、颈部动脉夹层分离的临床概述

（一）定义与流行病学

（二）临床表现

1. 前驱症状：约 60%～80% 的患者在卒中发生前会出现颈部疼痛（单侧为主，可放射至枕部或肩部）、头痛（多为局限性剧烈疼痛），部分患者可伴颈部血管杂音。
2. 神经功能缺损症状：取决于受累血管及脑供血区域：
   • 颈内动脉夹层：常表现为单侧肢体无力、感觉异常、失语、同侧 Horner 综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗）。
   • 椎动脉夹层：多出现脑干、小脑受累症状，如眩晕、复视、吞咽困难、肢体共济失调等。

（三）诊断方法

1. 影像学检查：
   • 首选磁共振血管造影（MRA）或计算机断层扫描血管造影（CTA），可清晰显示血管壁血肿、管腔狭窄或闭塞，敏感性和特异性均＞90%。
   • 数字减影血管造影（DSA）为 “金标准”，但因有创性，仅用于影像学检查结果不确定的病例。
2. 鉴别诊断：需与偏头痛、颈椎病、前庭神经炎、颅内肿瘤等疾病相鉴别，避免漏诊或误诊。

二、颈椎推拿疗法与颈部动脉夹层分离的关联证据

（一）关联的流行病学证据

（二）可能的发病机制

1. 机械性损伤：颈椎推拿时的旋转、侧屈等手法可对颈部动脉产生剪切力，导致本已脆弱的血管内膜撕裂，尤其当手法力度过大、速度过快时，风险更高。
2. 血管解剖因素：颈部动脉（尤其是椎动脉）走行于颈椎横突孔内，解剖结构复杂，在颈部过度活动时易受到牵拉和压迫，增加夹层风险。
3. 个体易感性：存在结缔组织病（如马凡综合征、埃勒斯 - 当洛斯综合征）、高血压、吸烟、偏头痛病史的患者，血管壁弹性较差，接受颈椎推拿时发生 CAD 的风险可能升高。

（三）证据的局限性

三、医疗专业人员的临床实践建议

（一）患者评估与筛选

1. 术前风险评估：对拟接受颈椎推拿的患者，需详细询问病史，重点排查 CAD 高危因素（如近期颈部外伤史、偏头痛、高血压、吸烟、结缔组织病史等），并进行体格检查（如颈部触诊、神经功能评估）。
2. 禁忌证识别：存在以下情况的患者应避免接受颈椎旋转、侧屈等高强度推拿手法：
   • 近期出现不明原因的颈部疼痛、头痛伴神经症状；
   • 已知或疑似 CAD；
   • 严重颈椎病伴椎管狭窄、不稳定；
   • 凝血功能障碍或正在服用抗凝药物；
   • 结缔组织病或血管壁异常病史。

（二）推拿操作的安全规范

1. 手法选择：优先采用低强度、温和的推拿手法（如肌肉放松、轻柔按压），尽量避免高速度、低振幅的颈部旋转、侧屈手法，尤其是对颈椎上段的强力操作。
2. 操作要点：操作前需向患者说明手法流程及可能的不适；操作过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧、头晕、肢体麻木等症状，应立即停止操作。
3. 多学科协作：对于存在复杂颈椎问题的患者，建议先由骨科、神经科或血管科医生进行评估，明确是否适合推拿治疗。

（三）CAD 的应急处理

1. 快速评估生命体征和神经功能，拨打急救电话；
2. 尽快完善 MRA 或 CTA 检查，明确诊断；
3. 一旦确诊 CAD，立即转诊至卒中中心，启动抗凝或抗血小板治疗（具体方案由神经科医生决定），必要时进行血管内介入治疗或手术治疗。

（四）患者沟通与教育

1. 向患者充分告知颈椎推拿可能存在的风险，包括 CAD 的潜在可能性，确保患者知情同意；
2. 指导患者在接受推拿后若出现不适症状，应及时就医，避免延误诊治；
3. 建议患者选择经过专业培训、具备资质的推拿治疗师进行操作。

四、研究方向与展望

结语