骨关节炎慢性病管理专家建议

一、骨关节炎慢性病管理的核心目标与原则

1. 核心目标

• 缓解症状：减轻关节疼痛、僵硬，改善活动受限；
• 延缓进展：减少软骨磨损、骨赘形成，延缓关节结构破坏；
• 保护功能：维持关节正常活动能力，保障日常生活质量（如行走、上下楼、家务）；
• 预防并发症：避免长期疼痛导致的肌肉萎缩、步态异常，减少药物副作用及手术风险。

2. 管理原则

• 个体化：根据患者年龄（中青年 / 老年）、受累关节（膝关节 / 髋关节 / 手关节等）、病情严重程度（轻 / 中 / 重度）、合并症（如糖尿病、心血管疾病）制定方案；
• 多维度：结合 “药物治疗 + 非药物干预 + 康复锻炼 + 手术干预（必要时）”，避免单一依赖药物；
• 长期化：OA 为终身性疾病，需长期随访（每 3-6 个月 1 次），动态调整管理策略；
• 患者参与：强调患者自我管理能力（如掌握关节保护技巧、规律锻炼），提高治疗依从性。

二、骨关节炎的分层评估（管理前基础）

1. 临床评估（核心指标）

• 症状评估：
  • 疼痛：采用 数字分级法（NRS） 评估日常活动时疼痛强度（0-10 分，如行走、上下楼时）；
  • 僵硬：记录 “晨僵时间”（≤30 分钟为轻度，30-60 分钟为中度，＞60 分钟为重度）及 “久坐后起身僵硬” 持续时间；
  • 关节肿胀 / 压痛：检查受累关节是否有积液、骨赘突出（如膝关节内侧压痛）、活动时弹响 / 摩擦音。
• 合并症评估：OA 患者常合并高血压、糖尿病、心血管疾病（尤其是老年患者），需同步监测血压、血糖、血脂，避免治疗药物与基础病药物相互作用（如非甾体抗炎药对心血管的影响）。

2. 影像学评估（分期依据）

3. 功能评估（生活质量核心）

三、骨关节炎的分层管理方案

1. 基础管理（所有分期均需坚持）

• 生活方式干预（核心中的核心）：
  • 体重管理：超重 / 肥胖患者（BMI＞24kg/m²）需减重（目标：BMI≤24，或 6 个月内减重 5%-10%），减轻膝关节负荷（体重每减少 1kg，膝关节受力减少 4kg）；
  • 关节保护：避免长时间蹲跪、爬楼梯、提重物；选择柔软路面行走（如塑胶跑道，避免水泥地）；必要时使用辅助工具（如手杖、助行器），减轻受累关节负重；
  • footwear 选择：穿有弹性鞋底、减震功能的鞋子（如运动鞋），避免高跟鞋、硬底鞋；膝关节 OA 患者可选用 “外侧楔形鞋垫”（改善膝内翻受力）。
• 康复锻炼（贯穿全程，分阶段调整）：
  • 早期 / 轻度 OA：以 “增强肌肉力量、改善关节活动度” 为主，如：
    • 膝关节：直腿抬高（仰卧位，腿伸直抬高 30°，维持 5 秒，10-15 次 / 组，3 组 / 日）、靠墙静蹲（背部贴墙，屈膝 45°，维持 30 秒，5-10 次 / 组）；
    • 髋关节：髋关节外展（侧卧位，腿伸直外抬，10-15 次 / 组）、臀桥（仰卧位，抬臀使身体呈直线，维持 5 秒，10 次 / 组）；
  • 中度 / 重度 OA：以 “维持功能、避免肌肉萎缩” 为主，选择低冲击运动（如游泳、骑自行车、太极），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）；
  • 注意：锻炼需 “循序渐进”，急性疼痛期暂停，以无痛或轻微酸胀为度。

2. 药物治疗（按分期选择，优先局部用药）

• 局部药物（轻度 / 中度 OA 首选，安全性高）：
  • 外用非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，直接作用于受累关节，减少全身副作用（尤其适合老年、合并心血管疾病患者），每日 2-3 次，疗程 2-4 周；
  • 关节腔注射：中度 OA 患者经外用药物无效时，可注射 玻璃酸钠（增加关节液润滑，保护软骨），每 1 周 1 次，5 次为 1 疗程，每年最多 2 疗程；急性滑膜炎患者可短期注射 糖皮质激素（如复方倍他米松），快速缓解肿胀疼痛，但每年不超过 3 次，每次间隔≥3 个月（避免长期使用导致软骨损伤）。
• 口服药物（中度 / 重度 OA，局部药物无效时）：
  • 选择性 COX-2 抑制剂：如塞来昔布、依托考昔，胃肠道副作用低于传统 NSAIDs（如布洛芬），但需评估心血管风险（有心肌梗死、中风史者慎用），疗程 4-8 周，症状缓解后减量或换用局部药物；
  • 慢作用症状改善药：如氨基葡萄糖（促进软骨合成）、硫酸软骨素（抑制软骨降解），适合长期服用（3-6 个月为 1 疗程），尤其对软骨磨损明显的患者；
  • 其他：疼痛难以控制时，可短期联用对乙酰氨基酚（每日最大剂量≤4g，避免肝损伤）；不推荐口服糖皮质激素（全身副作用大）。

3. 手术干预（重度 OA，保守治疗无效）

• 适应证：关节畸形（如膝内翻 / 外翻）、持续疼痛（NRS≥7 分）、功能严重受限（无法行走 50 米、无法自理），影响生活质量；
• 手术方式：
  • 微创介入：如关节镜下清理术（清除游离体、滑膜增生，短期缓解症状），适合合并关节内游离体、半月板损伤的患者；
  • 截骨术：如胫骨高位截骨术，适合年轻（＜60 岁）、单间室 OA（仅膝关节内侧磨损）、关节畸形较轻的患者，纠正力线，延缓关节置换；
  • 关节置换术：如全膝关节置换术、全髋关节置换术，为重度 OA 终末期治疗手段，可显著改善疼痛和功能，术后 10 年假体生存率＞90%。

四、特殊人群的个体化管理

1. 老年 OA 患者（≥65 岁）

• 优先选择 “外用药物 + 康复锻炼”，避免长期口服 NSAIDs（增加胃肠道出血、心血管事件风险）；
• 合并肌少症者，需同步补充蛋白质（每日 1.2-1.5g/kg 体重，如鸡蛋、牛奶、鱼肉），结合抗阻训练（如弹力带锻炼），增强肌肉力量；
• 行动不便者，需评估跌倒风险，改造居家环境（如安装扶手、防滑垫），避免骨折。

2. 中青年 OA 患者（＜60 岁）

• 多为 “创伤后 OA”（如半月板损伤、韧带损伤后）或 “过度使用 OA”（如运动员、体力劳动者），需重点排查病因（如是否存在关节不稳定）；
• 管理重点：避免致病因素（如停止高强度运动、纠正不良姿势），通过康复锻炼增强关节周围肌肉（如膝关节 OA 加强股四头肌训练），延缓进展，推迟关节置换年龄。

3. 多关节 OA 患者（如同时累及膝、髋、手关节）

• 优先治疗 “症状最重、影响功能最大的关节”（如膝关节优先于手关节）；
• 避免多关节同时使用口服 NSAIDs，可采用 “不同关节交替局部用药”（如膝关节外用凝胶、髋关节注射玻璃酸钠）；
• 评估全身情况，排查是否合并其他风湿病（如类风湿关节炎），避免误诊。

五、长期随访与自我管理

1. 随访计划（动态调整方案）

• 频率：早期 / 轻度 OA 每 6 个月随访 1 次；中度 / 重度 OA 每 3 个月随访 1 次；术后患者术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年随访，之后每年 1 次；
• 随访内容：
  • 症状评估：疼痛 NRS 评分、晨僵时间；
  • 功能评估：WOMAC 指数、日常活动能力；
  • 药物评估：副作用（如口服 NSAIDs 需检查血常规、肝肾功能；外用药物需检查皮肤是否有过敏）；
  • 影像学复查：每年复查 1 次 X 线片，评估关节间隙变化；必要时复查 MRI，监测软骨情况。

2. 患者自我管理（提高依从性）

• 教育指导：向患者普及 OA 知识（如 “OA 不是‘缺钙’，是软骨磨损”），避免盲目补钙、滥用保健品；
• 自我监测：指导患者记录 “疼痛日记”（每日疼痛评分、活动量、用药情况），便于随访时调整方案；
• 心理干预：长期疼痛易导致焦虑、抑郁，需给予心理支持，必要时转诊心理科，避免 “疼痛 - 焦虑 - 活动减少 - 肌肉萎缩” 的恶性循环。

六、预防策略（降低 OA 发病风险）

• 一级预防（未患 OA 人群）：
  • 控制体重（BMI 维持在 18.5-23.9kg/m²）；
  • 避免关节过度使用（如避免长时间蹲跪、减少爬楼梯次数）；
  • 运动前热身、运动后拉伸，避免运动损伤（如打篮球、踢足球时佩戴护具）；
  • 补充维生素 D（每日 400-800IU，通过晒太阳、食物如牛奶、蛋黄补充），促进软骨健康。
• 二级预防（OA 高危人群，如有家族史、肥胖、关节外伤史）：
  • 定期（每年 1 次）进行关节检查（如膝关节 X 线片）；
  • 早期开始康复锻炼（如股四头肌训练），增强关节稳定性；
  • 出现轻微疼痛时，及时使用外用药物，避免病情进展。