高尿酸血症/痛风患者实践指南

一、定义与诊断标准

1. 高尿酸血症（HUA）诊断

• 实验室标准：正常饮食状态下，非同日 2 次空腹血尿酸（SUA）水平：
  • 男性及绝经后女性 ≥420μmol/L（7mg/dL）；
  • 绝经前女性 ≥360μmol/L（6mg/dL）。
• 分型：根据尿酸排泄情况分为 3 型（需结合 24 小时尿尿酸检测）：
  • 尿酸排泄减少型（占 70%-80%）：24 小时尿尿酸＜3.6mmol（600mg）且尿酸排泄分数（FEUA）＜5%；
  • 尿酸生成过多型：24 小时尿尿酸＞4.8mmol（800mg）且 FEUA＞10%；
  • 混合型：介于两者之间。

2. 痛风诊断

• 急性痛风性关节炎发作：典型表现为突发单关节（第一跖趾关节最常见）红肿热痛，数小时内达高峰，可自行缓解（间歇期无症状）；
• 确诊依据：满足以下任一条件：
  1. 关节液 / 痛风石中检出尿酸盐结晶（金标准）；
  2. 符合 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（总分≥8 分，涵盖 SUA 水平、发作特点、影像学表现等）。

二、风险分层与干预时机

三、治疗原则与方案

1. 急性痛风性关节炎发作期治疗

• 治疗目标：24 小时内缓解疼痛、炎症，首选抗炎镇痛药物，避免使用降尿酸药物（可能加重炎症）。
• 药物选择（按推荐优先级排序）：
  1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如依托考昔、双氯芬酸，需联用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂），避免用于活动性溃疡、肾功能不全患者；
  2. 秋水仙碱：发作 48 小时内使用，首剂 1mg 口服，1 小时后再服 0.5mg，之后 0.5mg / 次，每日 2-3 次（肾功能不全者需减量），避免过量（易致腹泻、肝损伤）；
  3. 糖皮质激素：适用于 NSAIDs / 秋水仙碱禁忌或无效者，如口服泼尼松 30mg/d，症状缓解后逐渐减量（5-7 天内停用），关节腔内注射（如复方倍他米松）可用于单关节严重发作。

2. 缓解期 / 无症状 HUA 降尿酸治疗

• 目标值：
  • 极高危 / 高危患者：SUA ＜300μmol/L（5mg/dL）（更快溶解痛风石、减少复发）；
  • 中低危患者：SUA ＜360μmol/L（6mg/dL）。
• 药物选择（需根据尿酸生成 / 排泄分型及肾功能调整）：
  1. 抑制尿酸生成药物（首选，适用于各型患者）：
     • 别嘌醇：初始剂量 50-100mg/d，每 2-4 周递增 50-100mg，最大剂量 800mg/d（肾功能不全者减量）；需警惕过敏反应（罕见但严重的 “别嘌醇综合征”，亚裔患者建议先检测 HLA-B*5801 基因型，阳性者禁用）。
     • 非布司他：初始剂量 20-40mg/d，最大剂量 80mg/d，降尿酸作用更强、副作用更少，心血管疾病患者需谨慎评估（长期高剂量可能增加心血管风险）。
  2. 促进尿酸排泄药物（适用于尿酸排泄减少型，eGFR＞30mL/min）：
     • 苯溴马隆：初始剂量 25mg/d，最大剂量 100mg/d；用药前需排查肾结石（有结石者禁用），并多饮水（每日 2000mL 以上）、碱化尿液（尿 pH 维持在 6.2-6.9，可联用碳酸氢钠）。
  3. 新型降尿酸药物（用于传统药物无效 / 不耐受者）：
     • 拉布立酶（重组尿酸氧化酶）：静脉给药，用于难治性高尿酸血症（如肿瘤化疗相关），需警惕过敏及溶血反应。
• 降尿酸治疗注意事项：
  • 初始剂量宜小，逐渐递增（避免 SUA 骤降诱发 “二次痛风”）；
  • 首次用药时，建议联用秋水仙碱（0.5mg/d，共 3-6 个月）或低剂量 NSAIDs，预防急性发作。

3. 合并症管理

• 痛风石治疗：SUA 持续＜300μmol/L 可促进痛风石溶解，巨大痛风石（影响功能 / 反复感染）需外科手术剔除；
• 肾结石治疗：尿酸结石首选药物溶石（SUA＜300μmol/L + 尿 pH 6.2-6.9），较大结石（＞10mm）需体外冲击波碎石或内镜取石；
• 肾损伤治疗：避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素），eGFR＜30mL/min 时，降尿酸药物需严格减量（如别嘌醇＜100mg/d），必要时透析治疗。

四、生活方式干预（贯穿全程，基础且重要）

1. 饮食管理：
   • 严格限制：高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤、啤酒）、含糖饮料（尤其是果糖饮料，促进尿酸生成）；
   • 适量限制：红肉（猪牛羊）、禽肉、酒精（白酒＞红酒，红酒可少量饮用，每日＜100mL）；
   • 推荐摄入：低嘌呤食物（蔬菜、水果、全谷物、低脂奶）、富含维生素 C 的食物（如橙子、猕猴桃，辅助降尿酸）、多饮水（每日 2000-3000mL，以白开水、淡茶水为宜）。
2. 体重控制：肥胖是 HUA / 痛风的重要危险因素，建议通过规律运动（如快走、游泳，避免剧烈运动）将 BMI 控制在 18.5-23.9kg/m²，避免快速减重（易诱发痛风）。
3. 其他：戒烟（吸烟增加痛风复发及心血管风险）、避免熬夜 / 过度劳累（应激状态下尿酸升高）、控制合并症（如高血压、糖尿病，优先选择对尿酸无影响的药物，如降压药选氯沙坦、钙通道阻滞剂，降糖药选二甲双胍、SGLT2 抑制剂）。

五、长期随访与监测

• 监测频率：
  • 降尿酸治疗初期：每 2-4 周检测 SUA，调整药物剂量至达标；
  • 达标后：每 3-6 个月检测 SUA，维持目标值；
  • 合并肾损伤 / 肾结石者：每 3 个月检测肾功能（血肌酐、eGFR）、尿常规、尿尿酸，每 6-12 个月复查肾脏超声；
  • 服用别嘌醇者：定期监测肝功能，出现皮疹、发热需立即停药。
• 停药原则：无症状 HUA 患者 SUA 达标后，可尝试逐渐减量（如减半剂量），若 SUA 仍维持达标，可继续减量甚至停药（需密切监测）；痛风患者需长期维持治疗（停药后复发率＞80%），不可自行停药。

六、特殊人群管理

1. 老年患者：优先选择安全性高的降尿酸药物（如非布司他），剂量宜小，避免联用多种药物（减少相互作用）；
2. 妊娠期 / 哺乳期女性：急性发作首选秋水仙碱（小剂量）或糖皮质激素，禁用别嘌醇、苯溴马隆；降尿酸治疗需在医生指导下进行，权衡利弊；
3. 儿童 / 青少年 HUA：多为继发性（如肥胖、肾病、遗传病），需先排查病因，生活方式干预为主，必要时短期使用降尿酸药物（如别嘌醇）。