2020 SRLF专家共识指南：重症监护室内血管内导管的管理

一、导管选择与置管前评估

1. 导管类型选择
   • 中心静脉导管（CVC）：
     • 短期（<10 天）重症患者，优先选择超声引导下经颈内静脉或锁骨下静脉置管（减少气胸、误穿动脉风险）；
     • 需长期静脉治疗（如化疗、肠外营养）或需高流量输液（如休克复苏）者，推荐经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 或隧道式 CVC（降低感染风险）；
     • 避免常规使用股静脉置管（易受会阴部污染，感染风险较高），仅在其他部位无法穿刺时考虑。
   • 动脉导管：
     • 需持续监测血压、动脉血气分析的患者，优先选择桡动脉置管（解剖位置表浅、并发症少）；
     • 桡动脉穿刺禁忌（如桡动脉搏动消失、雷诺病）时，可选择肱动脉、股动脉，但需加强血流动力学监测（避免肢体缺血）。
   • 外周静脉导管（PVC）：
     • 仅用于短期（<7 天）、低刺激性药物输注（如生理盐水、抗生素），避免用于高渗溶液（如 20% 以上葡萄糖）、化疗药物输注（易致静脉炎）。
2. 置管前准备
   • 必须确认患者无导管相关禁忌（如对导管材质过敏、穿刺部位感染）；
   • 操作人员需严格执行手卫生（七步洗手法），并佩戴无菌手套、口罩、帽子，穿刺部位铺无菌洞巾（最大无菌屏障原则）；
   • 推荐使用超声引导置管（所有血管穿刺均优先），尤其对于血管条件差的患者（如肥胖、休克患者），可降低穿刺失败率和并发症风险。

二、导管维护与感染预防

1. 穿刺部位护理
   • 置管后 24 小时内更换穿刺部位敷料，之后透明敷料每 7 天更换 1 次，纱布敷料每 2 天更换 1 次；
   • 敷料出现潮湿、污染、松动时需立即更换；
   • 更换敷料前需清洁穿刺部位（用 2% 氯己定醇溶液擦拭，作用至少 30 秒后待干），避免使用聚维酮碘（杀菌效果较弱，易致皮肤刺激）。
2. 导管接口管理
   • 每次使用导管接口（如输液、采血）前，需用75% 酒精或 2% 氯己定醇溶液擦拭接口，作用 15 秒后待干；
   • 推荐使用无针接头（减少针头相关损伤和感染风险），无针接头每 7 天更换 1 次，或在出现污染、回血时立即更换；
   • 避免频繁操作导管接口（如反复采血、更换输液器），减少接口污染机会。
3. 输液系统管理
   • 输液器（含输液袋、管道）每 72-96 小时更换 1 次，输血、肠外营养输注时每 24 小时更换 1 次；
   • 输液过程中避免空气栓塞（排气后再连接导管），并定期检查输液速度（避免因导管堵塞导致输液不畅）。
4. 感染监测
   • 每日评估导管必要性，如患者无需继续使用（如血压稳定后停用动脉导管、静脉治疗结束后停用 CVC），应在 24 小时内拔管（减少留置时间，降低感染风险）；
   • 若患者出现不明原因发热（体温 > 38.5℃）、寒战，需怀疑 CRBSI，立即进行导管尖端培养 + 外周血培养（双份血培养原则），明确诊断后尽早拔管并使用敏感抗生素。

三、导管相关并发症处理

1. 导管相关血流感染（CRBSI）
   • 确诊标准：导管尖端培养与外周血培养为同一病原菌，且无其他感染源；
   • 处理原则：
     • 立即拔除非隧道式 CVC、动脉导管（无需保留）；
     • 隧道式 CVC、PICC 若感染较轻（无脓毒症休克），可尝试 “抗生素锁治疗”（将高浓度抗生素注入导管腔内，保留 6-12 小时），若治疗 48-72 小时无效仍需拔管；
     • 根据药敏结果选择抗生素，疗程通常为 10-14 天（脓毒症患者延长至 21 天）。
2. 导管堵塞
   • 表现：输液速度减慢、无法回抽血液；
   • 处理步骤：
     • 首先确认导管位置（如 CVC 是否移位至右心房外），排除机械性堵塞；
     • 若为血栓性堵塞，可使用尿激酶（5000U/mL）或阿替普酶（2mg/mL） 进行导管内溶栓（注入后保留 30-60 分钟，无效可重复 1 次）；
     • 避免暴力冲管（易致血栓脱落，引发肺栓塞），溶栓失败后需拔管重新置管。
3. 导管相关血栓形成（CRT）
   • 高危因素：长期留置 CVC、恶性肿瘤、凝血功能异常、卧床患者；
   • 处理建议：
     • 无症状者：可继续保留导管，同时给予低分子肝素（如依诺肝素 4000U / 天）抗凝治疗，直至拔管后 3-5 天；
     • 有症状者（如肢体肿胀、疼痛）：立即拔管，给予低分子肝素抗凝（疗程至少 3 个月），必要时使用溶栓药物（如阿替普酶）；
     • 定期监测凝血功能（如 INR、APTT），避免出血并发症。

四、拔管指征与操作规范

1. 拔管指征
   • 治疗需求消失（如静脉治疗结束、血压稳定后停用动脉监测）；
   • 导管出现功能障碍（如堵塞、破损）；
   • 怀疑或确诊 CRBSI、CRT；
   • 穿刺部位出现感染（如红肿、渗液）。
2. 拔管操作
   • 拔管前需确认患者生命体征稳定（如血压、心率正常），避免在休克、躁动时拔管；
   • 操作时需消毒穿刺部位皮肤，缓慢拔出导管，拔管后按压穿刺点 5-10 分钟（动脉导管需按压 10-15 分钟），直至止血；
   • 拔管后观察 24 小时，注意穿刺部位有无出血、血肿，患者有无呼吸困难（排除气胸，尤其锁骨下静脉拔管后）。

五、特殊人群管理

• 儿童患者：优先选择小号导管（如 24G PICC），穿刺部位选择颈外静脉（避免损伤锁骨下静脉），维护时动作轻柔（避免导管移位）；
• 老年患者：因血管弹性差、皮肤松弛，需加强穿刺部位固定（使用弹性绷带），避免敷料松动；
• 凝血功能异常患者：拔管后延长按压时间（如 INR>2.0 时按压 15-20 分钟），必要时使用止血剂（如凝血酶原复合物），拔管后监测有无出血。