成人强直性脊柱炎合并下颈椎骨折临床诊疗指南（2024版）

一、疾病特点与诊断

1. 疾病特点
   AS 患者由于脊柱韧带骨化、骨质疏松及生物力学改变，下颈椎骨折多为累及三柱的不稳定骨折，神经损伤发生率高，致残致死率显著增加。骨折常因轻微外力甚至无明显外伤引起，且易漏诊（首诊漏诊率高达 40%）。
2. 诊断要点
   • 临床表现：颈痛加重、神经功能异常（如肢体麻木、无力）或畸形进展，需警惕骨折可能。
   • 影像学检查：
     • X 线：初步筛查，但易受肩部遮挡及 AS 脊柱畸形影响。
     • CT 三维重建：推荐作为首选，可清晰显示骨折细节及关节突损伤。
     • 高场强 MRI：评估脊髓损伤、韧带及椎间盘完整性，发现隐匿性骨折。
   • 分型：采用 AOSpine 分型系统评估骨折稳定性及手术指征。

二、治疗原则与方案

（一）非手术治疗

• 适应证：骨折稳定、全身状况差无法耐受手术或拒绝手术者。
• 方法：
  • 坚强外固定：如头颈胸支具或 Halo 架，需长期制动（至少 3 个月）。
  • 风险：骨不连、神经再损伤、肺部感染等并发症发生率高，仅适用于少数病例。

（二）手术治疗

1. 手术指征
   • 骨折不稳定（如 AOSpine C 型骨折）、神经功能进行性恶化或脊髓压迫。
   • 三柱损伤、椎体脱位或椎间盘碎片嵌入椎管。
2. 手术时机
   • 建议早期手术（24-72 小时内），以恢复脊柱稳定性、解除脊髓压迫并降低二次损伤风险。
3. 手术策略
   • 入路选择：
     • 前路：适用于前方压迫或后凸畸形严重者，可直接减压并重建前柱稳定性。
     • 后路：适合后方结构损伤或需长节段固定，优先选择椎弓根钉内固定。
     • 前后联合入路：用于三柱严重破坏或前后方均需减压的复杂病例。
   • 固定节段：骨折上下至少各 2 个椎体，以增强稳定性（AS 患者骨质量差，螺钉把持力弱）。
   • 技术要点：
     • 术中需维持颈椎轴线稳定，避免过度牵拉或震动。
     • 采用 O-arm 三维导航或神经电生理监测，提高置钉精准度山东第一医科大学附属省立医院。
4. 麻醉管理
   • 清醒纤维支气管镜或可视喉镜引导下插管，避免颈椎移位。
   • 体位摆放需维持颈椎中立位，避免加重畸形。

三、围手术期管理

1. 术前准备
   • 抗骨质疏松治疗：补充钙剂、维生素 D，必要时使用双膦酸盐或地舒单抗以改善骨质量。
   • 生物制剂调整：术前停用 TNF 抑制剂至少 2 周，术后根据感染风险恢复使用。
2. 术后护理
   • 支具固定：佩戴头颈胸支具至少 3 个月，促进骨折愈合。
   • 并发症预防：
     • 感染：术后预防性使用抗生素，监测切口及体温。
     • 脊髓再损伤：密切观察神经功能，避免颈部过度活动。
     • 深静脉血栓（DVT）：早期康复锻炼结合抗凝治疗（如低分子肝素）。
   • 康复治疗：术后 1-2 周开始循序渐进的功能锻炼，包括颈部肌肉训练及关节活动度训练。
3. 长期随访
   • 影像学评估：术后 1、3、6 个月及每年复查 CT/MRI，监测骨折愈合及内固定稳定性。
   • 骨密度监测：每 1-2 年检测骨密度，调整抗骨质疏松治疗方案。

四、特殊问题处理

1. 合并严重骨质疏松
   • 采用骨水泥强化螺钉或钛网植骨增强固定强度。
   • 术后延长支具佩戴时间至 6 个月。
2. 老年患者（≥75 岁）
   • 优先选择后路长节段固定，减少手术创伤。
   • 围手术期加强心肺功能支持，预防肺部并发症。
3. 合并脊髓损伤
   • 术后早期启动高压氧治疗，促进神经功能恢复。
   • 采用甲基强的松龙冲击治疗（伤后 8 小时内）以减轻脊髓水肿。

五、证据等级与争议

• 推荐强度：多数建议为 3 级（基于专家共识及回顾性研究），需更多高质量研究验证。
• 争议点：
  • 手术入路选择：前路与后路的长期疗效对比尚无定论。
  • 生物制剂围手术期管理：停药时机及术后恢复方案需个体化权衡感染与 AS 复发风险。

六、总结