2022 ACR 适宜性标准：软组织肿块（更新版）核心解读
本标准由 ACR 肌肉骨骼影像专家组制定，2023 年 5 月发表于J Am Coll Radiol（2022 更新版），核心是基于临床场景分层，明确软组织肿块（STM）的影像学检查优先级、技术要点、活检路径与特殊人群策略，兼顾诊断准确性、辐射安全与可及性，是临床影像评估的权威循证依据。
一、核心原则与适用范围
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核心目标：区分良恶性、明确局部侵犯范围、指导活检 / 手术 / 系统治疗、监测复发；
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适用人群：无法临床确诊良性的可疑软组织肿块（成人 / 儿童，浅表 / 深部，原发 / 复发）；
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核心原则：先无创影像，后有创活检；分层评估（浅表 vs 深部、成人 vs 儿童、疑似良性 vs 疑似恶性）；辐射防护优先（儿童 / 育龄女性）；
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评分体系：9 = 最适宜，1 = 不适宜；≥7 为推荐，≤3 为不推荐。
二、核心临床场景与检查推荐（按适宜性评分）
（一）场景 1：浅表软组织肿块（≤5cm，无恶性征象，成人）
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检查项目 |
适宜性评分 |
核心技术要点 |
适用场景 |
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超声（US） |
9（首选） |
高频线阵探头，评估大小、边界、回声、血流、囊性 / 实性、钙化 |
所有浅表肿块初筛，脂肪瘤 / 囊肿 / 血肿等良性病变首选 |
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MRI（平扫 + 增强） |
7（备选） |
T1/T2 / 脂肪抑制 / DWI，评估深部延伸、神经 / 血管侵犯 |
US 无法明确、疑似恶性（边界不清、血流丰富、钙化） |
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CT（平扫 + 增强） |
4（有限推荐） |
薄层重建，评估钙化 / 骨侵犯 |
疑似骨侵犯、金属伪影、MRI 禁忌 |
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PET/CT |
2（不推荐） |
仅用于疑难转移评估 |
常规分期不推荐，辐射剂量高 |
关键提示：浅表良性肿块（如脂肪瘤、腱鞘囊肿）仅需 US，无需进一步检查；US 提示恶性征象（边界不清、不规则血流、钙化、深部延伸）→ 行 MRI。
（二）场景 2：深部软组织肿块（>5cm / 筋膜下 / 腹膜后，成人，疑似恶性）
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检查项目 |
适宜性评分 |
核心技术要点 |
适用场景 |
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MRI（平扫 + 动态增强 + DWI） |
9（首选） |
脂肪抑制、T2*、动态增强，评估侵犯范围、神经 / 血管 / 骨受累、坏死 |
所有深部肿块，良恶性鉴别、局部分期、活检定位 |
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CT（平扫 + 增强） |
8（备选） |
薄层（≤1mm）重建，评估钙化、骨侵犯、腹膜后 / 盆腔肿块 |
MRI 禁忌（幽闭恐惧、金属植入物）、评估肺 / 肝转移 |
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胸部 CT（平扫 / 增强） |
9（必选） |
薄层扫描，评估肺转移 |
所有疑似恶性深部肿块，排除远处转移 |
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骨扫描（ECT） |
4（有限推荐） |
仅用于骨痛 / 碱性磷酸酶升高 |
无症状者不常规做 |
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PET/CT |
5（有限推荐） |
仅用于 CT/MRI 无法明确的转移 / 淋巴结 |
不用于常规分期，可用于复发监测 |
关键提示：深部肿块首选 MRI，CT 仅为备选；胸部 CT 必做（软组织肉瘤肺转移率高）；DWI + 动态增强提升良恶性鉴别准确性。
（三）场景 3：儿童软组织肿块（任何部位，疑似恶性 / 不明原因）
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检查项目 |
适宜性评分 |
核心技术要点 |
适用场景 |
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US |
9（首选，初筛） |
高频探头，无辐射，评估囊性 / 实性、血流 |
儿童浅表 / 深部肿块初筛，良性病变（血管瘤、淋巴管瘤）首选 |
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MRI（平扫 + 增强，无对比剂优先） |
9（首选，分期） |
脂肪抑制、DWI，避免肾毒性对比剂（必要时用钆贝葡胺） |
疑似恶性、深部延伸、侵犯神经 / 血管 / 骨 |
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CT（低剂量，平扫优先） |
5（备选） |
低剂量扫描，评估钙化 / 骨侵犯 |
MRI 禁忌、评估肺转移（低剂量胸部 CT） |
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PET/CT |
2（不推荐） |
仅用于临床试验 / 疑难转移 |
常规分期禁用，辐射暴露高 |
关键提示：儿童优先无辐射检查（US/MRI 平扫），尽量避免对比剂与 CT；血管瘤 / 淋巴管瘤仅需 US，无需 MRI/CT。
（四）场景 4：软组织肿块复发 / 随访（恶性肿瘤术后）
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检查项目 |
适宜性评分 |
核心技术要点 |
适用场景 |
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MRI（平扫 + 增强） |
9（首选） |
与基线 MRI 对比，评估局部复发、侵犯范围 |
所有恶性软组织肿瘤术后随访，前 2 年每 3–6 个月 1 次 |
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胸部 CT（薄层） |
9（必选） |
评估肺转移 |
每 6–12 个月 1 次，持续 5 年 |
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PET/CT |
6（备选） |
仅用于 MRI/CT 无法明确的复发 / 转移 |
常规随访不推荐，用于疑难病例 |
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US |
4（有限推荐） |
仅用于浅表复发初筛 |
深部复发不推荐 |
三、关键技术执行要点（临床落地）
1. 超声规范（浅表 / 儿童首选）
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探头：浅表用 7–15MHz 线阵，深部用 3–5MHz 凸阵；
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评估内容：大小、边界、回声（均匀 / 不均匀）、囊性 / 实性、钙化、血流（彩色多普勒）、与神经 / 血管 / 骨的关系；
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优势：无辐射、实时、可引导穿刺；局限：深部 / 肥胖患者分辨率差。
2. MRI 规范（深部 / 恶性首选）
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序列：T1WI、T2WI（脂肪抑制）、DWI（b=800–1000）、动态增强（LAVA/VIBE）、T2*（评估出血 / 钙化）；
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增强：疑似恶性 / 侵犯血管 / 神经时用钆对比剂，儿童尽量避免（或用低肾毒性对比剂）；
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定位：3 平面成像（轴位 + 冠状位 + 矢状位），覆盖肿块 + 邻近关节 / 神经 / 血管 / 骨；
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优势：软组织分辨率高、无辐射、多参数；局限：扫描时间长、幽闭恐惧、金属伪影。
3. CT 规范（MRI 禁忌 / 骨侵犯 / 转移）
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平扫：评估钙化、脂肪、骨皮质破坏；
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增强：评估血供、坏死、淋巴结、转移；
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薄层重建（≤1mm）：MPR/MIP 重建，评估血管侵犯、小转移灶；
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低剂量：儿童 / 育龄女性优先，胸部 CT 用低剂量（≤1mSv）。
4. 活检路径（影像引导优先）
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首选：MRI/US 引导下穿刺活检（深部肿块用 MRI，浅表用 US）；
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禁忌：直接切开活检（易导致肿瘤播散、增加复发风险）；
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关键：活检路径需在手术切除范围内，避免跨筋膜 / 关节腔；
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儿童：优先 US 引导，减少辐射与麻醉风险。
四、与 2019 版核心更新
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分层更细：按浅表 / 深部、成人 / 儿童、疑似良性 / 恶性、复发 / 初诊分层，提升针对性；
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MRI 地位提升：深部肿块 / 儿童 / 复发随访均为首选，CT 仅为备选；
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辐射防护强化：儿童 / 育龄女性优先无辐射检查（US/MRI 平扫），低剂量 CT 仅用于必要场景；
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DWI 与动态增强标准化：明确纳入 MRI 常规序列，提升良恶性鉴别准确性；
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活检路径规范化：强调影像引导，禁止切开活检，降低肿瘤播散风险；
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转移评估简化：胸部 CT 必做，骨扫描 / PET/CT 仅用于症状 / 高危人群，避免过度检查。
五、临床实践关键抓手
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初筛分层：浅表肿块→US；深部 / 儿童 / 疑似恶性→MRI；
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转移评估：所有疑似恶性肿块必做胸部薄层 CT，骨扫描 / PET/CT 仅用于症状 / 高危；
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活检规范：影像引导穿刺，路径在手术切除范围内，禁止切开活检；
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辐射安全：儿童 / 育龄女性优先 US/MRI 平扫，CT 用低剂量，避免 PET/CT；
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随访闭环：恶性肿瘤术后前 2 年每 3–6 个月 MRI + 胸部 CT，持续 5 年；
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MDT 协作：影像科、骨科、肿瘤科、病理科共同决策，尤其深部 / 儿童 / 复发病例。
六、补充说明
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本标准为影像学适宜性标准，需结合病理、临床症状、生化指标综合诊断；
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全文可查阅J Am Coll Radiol 2023 年 5 月刊或 ACR 官网；
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检查需在具备MRI/US 引导活检、薄层 CT 重建、儿童影像能力的中心开展。