2023 EANM/SNMMI 程序指南：¹⁷⁷Lu 标记的 PSMA 靶向放射性配体治疗（¹⁷⁷Lu-PSMA-RLT）核心要点

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一、核心背景与适用药物

1. 核素与配体特性
    
   • ¹⁷⁷Lu：中能 β⁻发射体（平均 / 最大能量 147/497 keV，软组织射程 0.28/1.8 mm），物理半衰期 6.65 天，伴 208 keV（10.4%）、113 keV（6.2%）γ 射线，可用于治疗后显像与污染监测。
   • PSMA：前列腺癌特异性膜抗原，约 85% 前列腺腺癌高表达，与肿瘤分级正相关；配体（PSMA-617/PSMA-I&T）经 Glu-urea 基序靶向 PSMA，内化后内体滞留实现局部辐射杀伤。
   • 核心药物：¹⁷⁷Lu-PSMA-617（FDA/EMA 获批，VISION/ThrapPⅢ 期验证）、¹⁷⁷Lu-PSMA-I&T（Ⅲ 期研究中，临床等效性获指南认可）。
    
2. 指南核心目标
    
   • 筛选最大获益患者；规范治疗全流程；管理不良反应；评估疗效与随访；明确超适应证个体化使用边界。
    

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二、患者筛选与适应证（核心分层）

1. 强推荐适应证（最高证据）

2. 弱推荐 / 超适应证（个体化，需 MDT 讨论）

• 紫杉初治 mCRPC：经≥1 种新型雄激素轴药物进展，PSMA 高表达，无紫杉禁忌（Ⅲ 期研究中，指南弱推荐）。
• 非 mCRPC：局限期 / 局部进展期、去势敏感型前列腺癌（仅临床研究，不常规推荐）。
• 其他 PSMA 阳性肿瘤：唾液腺肿瘤、神经内分泌肿瘤等（个案 / 小样本，仅个体化姑息）。

3. 绝对禁忌证

• PSMA-PET 阴性（无靶病灶摄取，或摄取＜肝脏本底）；
• ECOG PS≥3、预期生存期＜3 个月（仅姑息止痛可酌情）；
• 严重骨髓功能衰竭（ANC＜1.5×10⁹/L，PLT＜100×10⁹/L，Hb＜90 g/L）；
• 严重肝肾功能不全（eGFR＜30 mL/min/1.73m²，胆红素＞3×ULN，ALT/AST＞5×ULN）；
• 妊娠 / 哺乳期、育龄期无有效避孕；
• 无法配合治疗 / 随访、严重精神疾病。

4. 关键筛选检查（必做）

• PSMA-PET/CT（⁶⁸Ga-PSMA-11/⁶⁸Ga-PSMA-617）：金标准，确认靶病灶摄取（SUV＞肝脏本底），排除 PSMA 阴性 / 低表达；不推荐 IHC 替代 PSMA-PET。
• 基线评估：血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、PSA、睾酮（＜50 ng/dL，确认 CRPC）、骨扫描 / CT（全身分期）、心功能（必要时）。
• 剂量学评估：可选，用于高风险患者（如广泛骨转移、肾功能不全）的剂量个体化调整。

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三、治疗前准备与给药规范（核心流程）

1. 治疗前预处理（必做）

• 水化与利尿：给药前 24h 至给药后 48h，静脉补液（≥2 L/24h）+ 呋塞米（20–40 mg iv），降低肾脏辐射吸收剂量（关键：PSMA 配体经肾脏排泄）。
• 抑酸与止吐：质子泵抑制剂（PPI）+5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼），预防胃肠道反应。
• 避孕与辐射防护：育龄期男女需有效避孕（治疗后≥6 个月）；患者需遵守辐射防护原则（独处、减少密切接触、排泄物管控）。
• 合并用药管理：暂停肾毒性药物（如氨基糖苷类、NSAIDs）；继续 ADT（维持睾酮去势水平）；避免同时使用强骨髓抑制化疗。

2. 给药方案（标准剂量与周期）

• 剂量调整原则：
  • 减量（50%，即 3.7 GBq）：eGFR 30–50 mL/min/1.73m²、骨髓储备差（ANC 1.5–2.0×10⁹/L，PLT 100–150×10⁹/L）、老年（≥75 岁）、广泛骨转移。
  • 暂停：3–4 级骨髓抑制、急性肾损伤、严重胃肠道反应。
  • 终止：4 级毒性、疾病快速进展、预期生存期＜3 个月。
   

3. 给药后监测与显像

• 治疗后显像：给药后 24–72h 行全身 γ 显像 / PSMA-PET，确认靶病灶摄取、评估肾脏 / 唾液腺 / 泪腺辐射暴露，排查外渗与污染（欧盟法规强制）。
• 即时监测：给药后留观≥4h，监测生命体征、过敏反应、外渗；记录辐射剂量率（出院前＜20 μSv/h，1m 处）。

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四、不良反应（AE）管理（分级处理，核心）

1. 常见 AE（1–2 级为主，可控）

2. 罕见严重 AE

• 骨髓增生异常综合征（MDS）/ 急性髓系白血病（AML）：发生率＜1%，多见于多周期治疗 + 既往多线化疗，需定期血常规监测。
• 严重过敏反应：极罕见，给药前备肾上腺素、抗组胺药、激素。

3. 长期 AE 监测

• 治疗后每 3 个月：血常规、肝肾功能、PSA；
• 每 6 个月：骨髓穿刺（必要时，排查 MDS/AML）、唾液腺 / 泪腺功能评估。

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五、疗效评估与随访（规范标准）

1. 疗效评估标准（复合终点）

• 生化缓解：PSA 下降≥50%（PSA-RR）、≥90%（PSA-90）；
• 影像学缓解：RECIST 1.1（软组织）+PCWG3（骨转移）；PSMA-PET 可用于早期评估（代谢缓解）；
• 生存终点：无进展生存（PFS）、总生存（OS）、至症状进展时间（TTSP）、生活质量（QoL）。

2. 评估节点

• 每周期治疗前：PSA、血常规、肝肾功能、症状评估；
• 每 2 周期（12–16 周）：PSMA-PET/CT + 骨扫描 + CT（全身），评估疗效；
• 治疗结束后：前 2 年每 3 个月，3–5 年每 6 个月，5 年后每年，复查 PSA、影像学、血常规、肝肾功能。

3. 疗效判定与后续治疗

• 完全缓解（CR）/ 部分缓解（PR）：继续原方案至 4–6 周期；
• 疾病稳定（SD）：可继续 1–2 周期，或换用其他治疗；
• 疾病进展（PD）：终止 ¹⁷⁷Lu-PSMA-RLT，换用卡巴他赛、PARP 抑制剂（BRCA 突变）、免疫治疗（MSI-H/dMMR）等。

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六、辐射防护与安全规范（必守）

1. 患者防护：
   • 给药后住院观察≥24h（或至剂量率＜20 μSv/h，1m 处）；
   • 出院后 1 周内：独处、避免密切接触（＜1m，≤1h / 天）孕妇 / 儿童 / 免疫低下者；
   • 排泄物管控：便后冲水 2 次，污染衣物单独清洗。
    
2. 医护防护：
   • 穿戴铅衣、铅眼镜、手套，使用注射器防护套；
   • 给药时远程操作，减少辐射暴露；
   • 记录个人剂量监测数据，定期体检。
    
3. 废物处理：放射性废物按当地法规分类处置，避免环境污染。

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七、MDT 协作与临床实践关键抓手

1. MDT 必行：核医学科、泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、姑息科联合决策，尤其超适应证患者。
2. 精准筛选：PSMA-PET 阴性者绝对禁用，避免无效治疗与辐射暴露。
3. 剂量个体化：基于肾功能、骨髓储备、年龄、转移负荷调整剂量，优先保障安全。
4. AE 前置管理：水化利尿、止吐抑酸、骨髓支持，降低 3–4 级 AE 发生率。
5. 全程随访：动态监测 PSA、影像学、血常规、肾功能，及时发现进展与长期毒性。
6. 研究优先：鼓励入组 ¹⁷⁷Lu-PSMA-RLT 一线、联合治疗、耐药机制等临床研究，推动证据升级。

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八、补充说明

• 本指南为临床实践参考，需结合患者 PSMA 表达、PS 评分、合并症、药物可及性、医保政策个体化决策。
• ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 已获 FDA/EMA 批准，¹⁷⁷Lu-PSMA-I&T 处于 Ⅲ 期研究阶段，国内获批与医保覆盖以当地政策为准。
• 全文可查阅 SNMMI/EANM 官网或《European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging》2023 年在线版。
• 诊疗需在具备放射性药物制备、核医学治疗、辐射防护资质的医院开展，由经验丰富的核医学医师主导。