《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》解读

一、中毒机制与病情评估

1. 核心中毒机制

2. 病情严重程度分级

• 轻度中毒：仅出现 M 样症状（如恶心、呕吐、流涎、瞳孔缩小），全血 ChE 活性为 50%-70%。
• 中度中毒：出现 M 样症状 + N 样症状（如肌颤、肌无力），全血 ChE 活性为 30%-50%。
• 重度中毒：出现昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿等，全血 ChE 活性 < 30%。

二、关键救治流程

1. 紧急处理：阻断毒物吸收

• 立即脱离环境：迅速将患者转移至空气新鲜处，脱去污染衣物，用肥皂水（敌百虫中毒禁用）或清水彻底清洗皮肤、毛发；眼部污染者用生理盐水或清水持续冲洗≥10 分钟。
• 尽早洗胃：口服中毒者需在 1 小时内（最迟不超过 6 小时）进行洗胃，洗胃液首选清水或生理盐水，每次灌入量 200-300ml，反复冲洗至洗胃液澄清无味；洗胃后可注入 20%-30% 甘露醇或硫酸钠导泻，禁用油类泻药。

2. 特效解毒治疗：胆碱酯酶复能剂 + 抗胆碱药

• 胆碱酯酶复能剂：
  • 首选氯解磷定（疗效优于碘解磷定，副作用少），轻度中毒首剂 0.5-1.0g 肌内注射，中度 1.0-1.5g 肌内 / 静脉注射，重度 1.5-2.5g 静脉注射；之后根据病情每 1-4 小时重复给药，直至肌颤消失、ChE 活性恢复至 50% 以上，通常疗程 3-7 天。
  • 仅对 N 样症状有效，对 M 样及中枢症状无直接作用，不可替代抗胆碱药。
• 抗胆碱药：
  • 首选阿托品，用于对抗 M 样症状及中枢抑制，需达到 “阿托品化”（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率加快、肺部啰音减少或消失）。
  • 用法：轻度中毒首剂 1-2mg 皮下注射，中度 2-4mg 静脉注射，重度 5-10mg 静脉注射；之后根据病情每 10-30 分钟重复给药，达到阿托品化后逐渐减量、延长给药间隔，避免阿托品过量（如瞳孔极度扩大、高热、狂躁等）。
  • 严重中毒者可联用长托宁（盐酸戊乙奎醚），其抗胆碱作用更强、持续时间更长，且对心率影响小，能减少阿托品用量及副作用。

3. 对症支持治疗：防治并发症

• 呼吸支持：呼吸衰竭是 AOPP 主要死亡原因，需及时清理气道分泌物，必要时气管插管、机械通气；合并肺水肿者需在抗胆碱治疗基础上，慎用利尿剂（避免加重脱水）。
• 循环维护：纠正休克，补充血容量，慎用血管活性药物（需在阿托品化后使用，避免加重组织缺氧）。
• 防治脑水肿：重度中毒者给予甘露醇、呋塞米脱水，必要时使用糖皮质激素。
• 其他：预防感染（避免滥用抗生素）、维持水电解质平衡，禁用吗啡、氯丙嗪等抑制呼吸中枢的药物。

三、注意事项与误区纠正

1. 避免 “重药物、轻洗胃”：洗胃不彻底是导致病情反复的重要原因，即使超过 6 小时，若胃内仍有残留毒物（如农药黏稠、胃排空延迟），仍需考虑洗胃。
2. 不盲目追求 “快速阿托品化”：阿托品化需逐步实现，过量使用可能导致阿托品中毒，反而增加死亡风险，需结合症状和 ChE 活性调整剂量。
3. 复能剂不可过量：氯解磷定每日总量不超过 12g，过量可能引起头晕、视力模糊、血压下降等副作用。
4. 重视 “中间综合征”：部分患者在中毒后 24-96 小时可能出现以呼吸肌麻痹为主要表现的 “中间综合征”，需密切监测呼吸功能，及时机械通气。