肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识

一、疾病流行与高危人群

1. 流行特征：陕西省为肾综合征出血热高发省份，流行季节以秋冬季（10 月 - 次年 1 月） 为主，部分地区存在春夏季（3-6 月）小高峰。
2. 传播途径：主要通过接触携带汉坦病毒的鼠类（如黑线姬鼠、褐家鼠）及其排泄物（尿液、粪便、唾液）传播，也可通过呼吸道吸入含病毒气溶胶感染。
3. 高危人群：农民、林业工作者、鼠类接触频繁的实验室人员、农村地区居民为重点高发人群。

二、诊断标准与分型

（一）诊断依据

1. 流行病学史：发病前 2 个月内有鼠类接触史、鼠类活动环境暴露史，或曾在高发地区居住、工作。
2. 临床表现：出现 “发热、出血、肾损害” 三大主症，典型病程可分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期（部分患者可出现期程重叠或越期）。
3. 实验室检查：
   • 血常规：白细胞计数升高（多为 10-30×10⁹/L），血小板进行性下降；
   • 尿常规：尿蛋白阳性（多在病程第 2-3 天出现，随病情加重呈 “+++” 至 “++++”），可伴管型、红细胞；
   • 血清学检查：汉坦病毒特异性 IgM 抗体阳性（发病第 1-2 天即可检出），或 IgG 抗体滴度呈 4 倍及以上升高。

（二）临床分型

• 轻型：体温 39℃以下，血压正常，尿蛋白 “+” 至 “++”，无明显出血和少尿。
• 中型：体温 39-40℃，伴血压下降趋势，尿蛋白 “+++”，有皮肤黏膜出血（如瘀点、瘀斑），可出现短暂少尿（尿量 < 400ml/24h）。
• 重型：体温≥40℃，出现休克（收缩压 <90mmHg），尿蛋白 “++++”，有明显出血（如咯血、呕血、便血），少尿持续 48 小时以上或无尿（尿量 < 100ml/24h）。
• 危重型：在重型基础上合并以下任一项：难治性休克、肺水肿、脑水肿、脑出血、严重继发感染、多器官功能衰竭。

三、核心治疗原则与分期处理

1. 发热期治疗

• 抗病毒治疗：发病 48 小时内尽早使用利巴韦林（成人剂量 1g/d，静脉滴注，疗程 5-7 天），可缩短病程、减轻病情。
• 对症支持：高热以物理降温（如冰袋、温水擦浴）为主，避免使用阿司匹林等解热镇痛药（防止加重出血）；补液以平衡盐溶液为主，维持每日尿量 1000-1500ml，预防休克和肾损伤。
• 预防出血：可使用维生素 C、酚磺乙胺等药物，避免挤压皮肤瘀斑。

2. 低血压休克期治疗

• 抗休克优先：快速补充血容量，首选平衡盐溶液，必要时输注白蛋白或血浆，目标为维持收缩压≥90mmHg、脉压≥30mmHg，尿量≥30ml/h。
• 纠正酸中毒：根据血气分析结果，使用 5% 碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。
• 血管活性药物：经补液后血压仍不稳定者，可使用多巴胺、去甲肾上腺素等药物维持血压。

3. 少尿期治疗

• 限制液体入量：遵循 “量出为入” 原则，每日液体量 = 前一日尿量 + 500-700ml（包括呕吐、出汗等失液量）。
• 利尿与导泻：早期可使用呋塞米（剂量 20-100mg / 次，静脉注射），无效时采用甘露醇或山梨醇口服导泻，减少体内液体潴留。
• 透析治疗：出现以下情况时需及时行血液透析或腹膜透析：
  • 无尿超过 48 小时，或尿量持续 < 100ml/24h；
  • 血肌酐≥442μmol/L、尿素氮≥21.4mmol/L；
  • 高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）；
  • 严重肺水肿、脑水肿。

4. 多尿期治疗

• 补充液体与电解质：以口服补液为主，重点补充氯化钾（每日 3-6g），防止低钾血症；液体入量根据尿量调整，避免过度补液导致延长多尿期。
• 预防感染：加强口腔、皮肤护理，避免留置导尿管等侵入性操作，出现感染征象时及时使用抗生素。

5. 恢复期治疗

• 逐步增加活动量，避免劳累；
• 加强营养支持，补充蛋白质、维生素；
• 定期复查肾功能、尿常规，直至完全恢复正常（通常需 1-3 个月）。

四、重症管理与并发症防治

1. 出血防治：密切监测血小板计数，低于 20×10⁹/L 时输注血小板；出现消化道出血时，使用奥美拉唑、生长抑素等药物，必要时内镜下止血。
2. 感染控制：避免滥用抗生素，合并感染时根据痰培养、血培养结果选择敏感抗生素，优先使用肾毒性低的药物（如青霉素类、头孢菌素类）。
3. 多器官功能保护：监测心、肺、脑功能，出现心力衰竭时使用利尿剂、强心剂；脑水肿时给予甘露醇脱水，避免使用高渗液体。

五、预防措施

1. 防鼠灭鼠：农村地区推广毒饵灭鼠、器械捕鼠，避免鼠类进入室内；粮食储存需密封，防止鼠类污染。
2. 个人防护：田间作业、清理鼠类排泄物时，穿戴手套、口罩，避免皮肤直接接触；劳作后及时洗手、消毒。
3. 疫苗接种：高发地区高危人群（如农民、林业人员）建议接种肾综合征出血热双价灭活疫苗，全程接种 3 剂（0、14、28 天各 1 剂），可有效降低发病风险。