急诊成人细菌性感染诊疗专家共识

感染的诊断和评估

• 感染的诊断：应基于病史、症状、体征、生物标志物、影像学表现等综合分析。感染可表现为局部或全身的炎症反应，如充血、肿胀、疼痛、渗出、发热、白细胞升高等，但这些表现均非特异性，不能仅凭单一表现诊断感染。
• 感染的评估：包括病原学评估和感染严重程度评估。病原学评估需结合患者病史、流行病学史、就诊季节等因素评估可能的病原菌。感染严重程度不同，抗感染治疗的策略亦不同，对于重症感染患者，应尽早启动抗感染治疗，使用广谱抗生素覆盖最可能的病原菌；而对于非重症感染，则应充分评估可能的病原微生物，采用相对保守的治疗策略。

急诊经验性抗菌药物治疗原则

• 经验性治疗的重要性：由于实验室检查的病原和药敏结果常滞后于临床需求，急诊病原学结果常难以获取，而初始抗菌药物治疗时间点与危重患者的预后息息相关，因此，经验性抗菌药物治疗是急危重症患者常用的抗感染治疗策略。
• 经验性治疗前的考量因素：包括发病环境与细菌谱、患者病史与抗菌药物使用史、感染部位与常见病原菌、病情严重程度等。
• 经验性治疗的目标：结合流行病学接触史、发病环境、临床表现、感染部位及宿主等因素对可能的病原微生物进行推断，并评估其发生耐药性风险，进行综合判断和治疗决策。

规范病原微生物采集

• 采集时机与方法：尽量在使用抗菌药物之前采集标本，以提高培养阳性率。对于血、脑脊液、关节液等需穿刺获得的标本，注意有效消毒以避免污染；对于痰液标本，应咳出深部痰液；对于尿培养标本，应清洁尿道口并弃去初段尿液。
• 标本保存与送检：标本采集后应尽快送检，避免延时导致部分微生物过度生长或苛养病原体死亡。如无法及时送检，大部分标本需 4℃冷藏保存。标本应盛放于无菌、防渗漏容器中密封送检。

急诊抗菌药物初次选择后的再评估和优化治疗

• 疗效评估：通常急诊经验使用抗菌药物后，应在 48-72h 内评估抗菌药物的疗效。特别对于使用广谱抗菌药物及联合用药的患者，应综合考虑体格检查、影像学表现、临床疗效、初步的细菌学证据等因素进行评估。
• 治疗优化：在抗菌药物治疗有效的情况下，应尽可能选择较为窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌的产生。抗菌药物治疗有效时一般应使用到患者体温正常、感染症状消退后的 3-4d；对于存在明确感染灶的患者，应根据感染灶吸收情况适当延长疗程。
• 综合治疗：急诊抗感染治疗时应避免单纯依赖抗菌药物，而应综合考虑患者一般情况和免疫功能，如积极纠正休克、补充循环容量、处理基础疾病、脏器功能支持等。

急诊常用抗菌药物的分类

• 革兰阳性菌：治疗革兰阳性菌时需关注药物能否覆盖链球菌、金黄色葡萄球菌等，常用药物有青霉素类、头孢菌素类等。
• 革兰阴性菌：治疗革兰阴性菌时需关注药物能否覆盖肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等，常用药物有喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等。