大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见

一、核心分类与抗菌特点：明确不同药物的适用场景

二、急诊成人临床应用：按感染类型精准选择

（一）呼吸道感染（急诊最常见场景）

1. 社区获得性肺炎（CAP）
   • 适用人群：无基础疾病、轻症 CAP 患者（体温＜38.5℃，无呼吸困难），或合并肺炎支原体 / 衣原体感染的中症患者；
   • 首选药物：阿奇霉素（口服，500mg qd，连服 3 天；或静脉滴注，500mg qd，病情稳定后改为口服）；
   • 耐药替代方案：若当地肺炎支原体对阿奇霉素耐药率＞50%，换用克拉霉素（500mg bid，连服 7-10 天）或泰利霉素（400mg qd，连服 5-7 天）；
   • 禁忌情况：重症 CAP（需联合 β- 内酰胺类药物）、合并铜绿假单胞菌感染（大环内酯类无效）。
2. 急性细菌性咽炎 / 扁桃体炎
   • 适用人群：对青霉素类药物过敏的患者（替代青霉素）；
   • 推荐药物：克拉霉素（500mg bid，连服 10 天），避免用阿奇霉素（耐药率高，疗程短易复发）；
   • 注意：需排除病毒性咽炎（如腺病毒、EB 病毒感染，无需抗菌治疗）。
3. 急性支气管炎
   • 仅用于细菌感染或支原体 / 衣原体感染（病毒性支气管炎占比＞90%，无需用药）；
   • 用药方案：阿奇霉素（500mg qd，3 天疗程），或红霉素（500mg q6h，7-10 天疗程）。

（二）其他感染场景

1. 皮肤软组织感染
   • 适用：轻症蜂窝织炎（由链球菌感染引起，对青霉素过敏者）；
   • 药物：克拉霉素（500mg bid，7-14 天），避免用于严重感染（如坏死性筋膜炎，需联合抗厌氧菌药物）。
2. 泌尿生殖系统感染
   • 适用：淋球菌性尿道炎 / 宫颈炎（无并发症者）、衣原体感染；
   • 方案：阿奇霉素（单剂口服 1g），或克拉霉素（500mg bid，7 天）；
   • 注意：合并淋球菌感染时，需确认当地淋球菌对阿奇霉素的敏感性（耐药率高地区需联合头孢曲松）。

三、急诊儿童临床应用：强调 “年龄分层” 与 “剂量精准”

（一）核心适应证（仅用于细菌或非典型病原体感染）

1. 肺炎支原体肺炎（MPP）
   • 首选药物：阿奇霉素（口服，10mg/kg・d，每日最大剂量 500mg，连服 3 天；或静脉滴注，10mg/kg・d，qd，病情稳定后改口服）；
   • 耐药处理：若治疗 3 天体温无下降，换用红霉素（口服，30-50mg/kg・d，分 3-4 次，最大剂量 2g/d，疗程 10-14 天）；
   • 禁忌：＜6 个月婴儿慎用阿奇霉素（安全性数据不足），首选红霉素。
2. 急性中耳炎 / 鼻窦炎
   • 适用人群：对青霉素过敏，或感染由流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌引起者；
   • 推荐药物：克拉霉素干混悬剂（15mg/kg・d，分 2 次，最大剂量 500mg/d，疗程 7-10 天）；
   • 注意：避免用阿奇霉素（疗程短，易导致细菌清除不彻底）。
3. 百日咳
   • 首选药物：红霉素（口服，40-50mg/kg・d，分 4 次，疗程 14 天），用于痉咳期早期（发病 4 周内），可缩短传染期；
   • 替代方案：阿奇霉素（10mg/kg・d，qd，连服 5 天），用于红霉素不耐受者。

（二）儿童用药安全管理

1. 剂量计算：所有药物需按 “实际体重” 计算（避免按年龄估算），如阿奇霉素静脉滴注浓度≤2mg/ml，滴注时间≥1 小时（减少静脉刺激）；
2. 不良反应监测：
   • 胃肠道反应（最常见）：如呕吐、腹泻，可调整服药时间（饭后服用），严重者换用克拉霉素（耐受性优于红霉素）；
   • 心脏毒性（罕见但严重）：监测心率、心律，有 QT 间期延长病史（如先天性心脏病）的儿童禁用；
   • 肝损伤：用药期间定期复查肝功能（尤其红霉素长期使用），出现黄疸、转氨酶升高立即停药；
3. 剂型选择：儿童优先用干混悬剂、颗粒剂（易调整剂量），避免用成人片剂（拆分后剂量不准确）。

四、共性禁忌证与药物相互作用：避免严重不良反应

（一）绝对禁忌证（所有人群均禁用）

1. 对大环内酯类药物过敏者（如既往用药出现皮疹、喉头水肿、过敏性休克）；
2. 有 QT 间期延长综合征病史，或正在使用延长 QT 间期药物（如胺碘酮、索他洛尔）的患者（易诱发尖端扭转型室速）；
3. 泰利霉素禁用於有重症肌无力病史者（可能加重肌无力症状，甚至导致呼吸衰竭）。

（二）重要药物相互作用（急诊需重点关注）

1. 与他汀类药物联用：如阿奇霉素、克拉霉素可抑制他汀类代谢（CYP3A4 酶），导致横纹肌溶解，需暂停他汀类药物，或换用对 CYP3A4 影响小的药物（如红霉素）；
2. 与地高辛联用：大环内酯类可抑制地高辛排泄，导致地高辛中毒（心律失常、恶心），需监测地高辛血药浓度；
3. 与茶碱类药物联用：红霉素、克拉霉素可升高茶碱血药浓度，增加茶碱毒性（烦躁、心律失常），需减少茶碱剂量并监测浓度，阿奇霉素影响较小（可谨慎联用）。

五、耐药问题与应对策略：避免滥用导致耐药

1. 严格掌握用药指征：仅用于 “明确的细菌或非典型病原体感染”，病毒性感染（如普通感冒、病毒性肺炎）禁用；
2. 参考当地耐药数据：如我国部分地区肺炎支原体对阿奇霉素耐药率＞60%，此类地区治疗 MPP 时，优先用红霉素或多西环素（成人）；
3. 避免不合理疗程：如急性支气管炎用阿奇霉素 3 天即可，无需延长至 7 天（过度治疗易导致耐药）；
4. 联合用药指征：重症感染（如重症 CAP）需联合 β- 内酰胺类药物（如阿莫西林克拉维酸钾），覆盖革兰阳性菌和非典型病原体，避免单用大环内酯类。

六、总结：急诊应用核心原则

1. 精准选择：根据感染类型（如呼吸道 vs 泌尿生殖系统）、人群（成人 vs 儿童）、耐药率选择药物，如成人轻症 CAP 首选阿奇霉素，儿童 MPP 首选阿奇霉素（＜6 个月婴儿用红霉素）；
2. 剂量精准：成人按固定剂量，儿童按体重计算，避免超剂量或剂量不足；
3. 安全监测：重点关注心脏毒性、肝损伤，尤其儿童和有基础疾病者；
4. 耐药管控：不滥用、不盲目延长疗程，结合当地耐药数据调整方案。