《2019 美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南：高级心血管生命支持（ACLS）重点更新》解读

一、ACLS 核心原则更新：从 “标准化流程” 到 “个体化病因干预”

二、关键更新内容：药物、气道、心律失常与特殊场景

（一）药物治疗：肾上腺素与胺碘酮的优化，新增 “血管加压素” 地位调整

1. 肾上腺素：明确给药时机与剂量，强调 “不延迟按压”
   • 适用场景：所有无脉性心脏骤停（包括室颤 / 无脉性室速、心室停搏、无脉性电活动）；
   • 给药时机：每 3-5 分钟静脉注射 1 次（1mg / 次，稀释后快速推注），首次给药可在 “第 1 次除颤后” 或 “确认无脉性骤停后”，但需避免因给药中断胸外按压（建议由专人在按压间隙快速给药）；
   • 证据支持：指南基于多项随机对照研究确认，肾上腺素可通过收缩外周血管、提升冠脉灌注压，显著提高 “自主循环恢复（ROSC）率”，但对长期神经功能预后的改善作用仍需更多证据。
2. 胺碘酮：维持室颤 / 无脉性室速治疗地位，明确剂量与替代方案
   • 适用场景：室颤 / 无脉性室速经 1-2 次除颤后仍未转复；
   • 剂量调整：首次静脉注射300mg，若无效可在 5-10 分钟后追加150mg，后续可按 1mg/min 静脉滴注维持（6 小时后调整为 0.5mg/min，每日最大剂量不超过 2.2g）；
   • 替代方案：若无法获得胺碘酮，可使用利多卡因（首次 1-1.5mg/kg 静脉注射，无效时每 5-10 分钟追加 0.5-0.75mg/kg，最大剂量 3mg/kg），但胺碘酮在 “转复成功率” 上仍优于利多卡因。
3. 血管加压素：不再作为首选，与肾上腺素等效替代
   • 2015 版指南中 “血管加压素（40U 静脉注射）可替代首剂肾上腺素” 的推荐被调整为：血管加压素与肾上腺素在无脉性骤停中的疗效相当，可作为肾上腺素的替代选择，但不推荐联合使用；
   • 临床意义：简化药物选择，避免因 “两种药物联用” 增加操作复杂度，优先推荐肾上腺素（更易获取、剂量更明确）。

（二）气道管理：强调 “氧合目标个体化”，优化插管时机与工具

1. 氧疗目标：从 “高浓度氧” 到 “精准氧合”
   • 复苏初期（ROSC 前）：仍推荐给予100% 纯氧，以最大化血氧饱和度，避免脑缺氧；
   • ROSC 后：需根据动脉血气结果调整氧浓度，目标是血氧饱和度 94%-98%，避免长期高浓度氧（＞98%）导致氧中毒或氧化应激损伤（尤其对脑、肺组织）；
   • 特殊人群：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者 ROSC 后，氧饱和度维持在 88%-92%，防止二氧化碳潴留加重。
2. 插管时机：“延迟插管” 优于 “过早插管”，优先选择声门上气道
   • 指南明确：在 BLS 阶段（前 5-10 分钟），若患者可通过球囊面罩通气维持氧饱和度（＞90%），不建议过早气管插管（避免因插管中断按压、增加反流误吸风险）；
   • 气道工具选择：
     • 首选声门上气道（如喉罩）：操作简单、耗时短，适合非专业气道操作者，可在按压间隙快速置入；
     • 气管插管：仅在 “声门上气道无法维持氧合”“存在大量反流误吸风险”“需要机械通气支持” 时进行，且需由经验丰富的医师操作，确保一次成功率＞90%。
3. 插管后确认：必须进行 “双重确认”
   • 插管后需通过 “呼气末二氧化碳监测（ETCO₂）” 确认导管位置（ETCO₂＞10mmHg 提示导管在气道内），同时结合 “听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏” 进行双重验证，避免导管误入食管。

（三）心律失常处理：细化 “稳定型与不稳定型” 分层，新增 “房颤 / 房扑” 快速心室率控制

1. 室性心动过速（VT）：按 “血流动力学稳定性” 分层治疗
   • 不稳定型 VT（伴低血压、意识障碍、肺水肿）：立即同步电复律（初始能量 100J，无效时递增至 200J），复律前可给予镇静药物（如咪达唑仑）；
   • 稳定型 VT（血流动力学稳定）：优先药物治疗，推荐胺碘酮（150mg 静脉滴注，10 分钟内完成，后续 1mg/min 维持） 或普鲁卡因胺（20-50mg/min 静脉滴注，最大剂量 17mg/kg），避免使用利多卡因（疗效较弱）。
2. 房颤 / 房扑快速心室率控制：新增 “β 受体阻滞剂优先”
   • 对于无严重心衰、支气管痉挛的房颤 / 房扑患者，快速心室率（＞150 次 / 分）控制首选静脉 β 受体阻滞剂（如美托洛尔 5mg 静脉注射，每 5 分钟 1 次，最大剂量 15mg），可快速减慢心率、改善症状；
   • 替代方案：若存在 β 受体阻滞剂禁忌（如哮喘、心衰急性发作），可使用维拉帕米（5mg 静脉注射，15-30 分钟后可重复） 或地尔硫䓬。
3. 尖端扭转型室速（Tdp）：强调 “补镁优先”，避免使用延长 QT 间期药物
   • 无论血清镁水平是否正常，均推荐立即给予硫酸镁 2g 静脉注射（用 5% 葡萄糖稀释，10-20 分钟内完成），必要时可重复；
   • 若 Tdp 伴心动过缓，需同时给予临时起搏（如经皮起搏），避免使用胺碘酮、索他洛尔等延长 QT 间期的药物。

（四）特殊场景：心源性休克、中毒、妊娠相关骤停的针对性建议

1. 心源性休克：新增 “机械循环支持（MCS）” 推荐
   • 对于经液体复苏、血管活性药物（如去甲肾上腺素）治疗后仍无法维持血压（平均动脉压＜65mmHg）的患者，建议尽早使用机械循环支持装置（如主动脉内球囊反搏 IABP、体外膜肺氧合 ECMO），以改善冠脉灌注、减轻心脏负荷；
   • 病因干预：若为急性心肌梗死导致的心源性休克，需在休克发生后 120 分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
2. 药物中毒导致的骤停：强调 “特异性解毒剂优先”
   • 阿片类药物中毒：立即给予纳洛酮（0.4-2mg 静脉注射，每 2-3 分钟重复，直至呼吸恢复），同时维持气道通畅；
   • 苯二氮䓬类药物中毒：不推荐常规使用氟马西尼（可能诱发癫痫），以 “气道支持 + 对症治疗” 为主；
   • 洋地黄中毒：若伴室性心律失常，首选苯妥英钠（100mg 静脉注射，每 5 分钟 1 次，最大剂量 500mg），避免使用胺碘酮。
3. 妊娠相关心脏骤停：“左侧卧位 + 紧急剖宫产”
   • 对于妊娠 20 周以上的孕妇，复苏时需将患者置于左侧卧位 30°（或在右侧臀部垫枕），避免子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少；
   • 若复苏＞4 分钟仍未 ROSC，需立即进行紧急剖宫产术（目标是在骤停后 5 分钟内取出胎儿），可改善母体静脉回流和氧供，同时提高胎儿存活率。

三、质量改进与培训：强调 “团队协作” 与 “数据反馈”

1. 团队协作模式：明确 ACLS 团队角色分工（如 “按压者、通气者、药物准备者、记录者”），推荐使用 “闭环沟通”（如 “药物已准备好，是否给药？”“确认给药”），减少操作失误；
2. 实时反馈工具：建议在复苏过程中使用 “按压深度 / 频率监测仪”“ETCO₂监测仪” 等设备，实时反馈 BLS 质量，确保按压深度 5-6cm、频率 100-120 次 / 分；
3. 复盘与培训：每次 ACLS 结束后，需进行 “复苏复盘”（分析按压中断时间、除颤时机、药物使用是否规范），并定期开展模拟培训（至少每 6 个月 1 次），提升团队应急能力。

四、指南的临床意义与应用建议

1. 简化流程，聚焦核心：减少 “非必要药物 / 操作”（如血管加压素的非首选地位、取消峰浓度监测），让急救人员更专注于 “高质量按压、快速除颤、病因干预” 三大核心；
2. 个体化治疗，降低风险：针对不同病因（如中毒、妊娠）、不同人群（如 COPD 患者）制定差异化方案，避免 “一刀切” 的治疗导致不良反应；
3. 强调质量控制，提升预后：通过团队协作、实时反馈、复盘培训，持续改进 ACLS 质量，不仅提高 ROSC 率，更关注患者长期神经功能预后。

• 急救人员需熟记 “肾上腺素每 3-5 分钟 1 次、胺碘酮 300mg 首剂” 等核心剂量，避免给药错误；
• 优先选择声门上气道进行快速气道管理，减少插管相关并发症；
• 对特殊人群（如孕妇、中毒患者），需第一时间启动 “多学科协作”（如产科、中毒科会诊），确保病因干预及时。