《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020 更新版）》核心解读

一、指南核心更新：从 “浓度监测” 到 “精准个体化”

二、TDM 适用人群：这些患者必须监测

1. 肾功能不全患者：包括慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）患者，或肾功能波动者（如术后、重症感染）。万古霉素主要经肾脏排泄（90% 以上原型排出），肾功能下降会导致药物蓄积，肾毒性风险显著升高。
2. 老年患者（≥65 岁）：老年人群肾小球滤过率（eGFR）生理性下降，且常合并多种基础疾病，药物代谢能力减弱，需通过 TDM 调整剂量。
3. 重症患者：如脓毒症、感染性休克、烧伤患者，此类患者常存在 “血管通透性增加、体液分布异常”，导致万古霉素血药浓度波动大，需动态监测以避免 “浓度不足（疗效差）” 或 “浓度过高（肾毒性）”。
4. 长期用药者：用药疗程超过 7 天（如骨髓炎、心内膜炎），长期暴露会增加肾毒性风险，需定期监测浓度以维持安全范围。
5. 联合用药者：同时使用其他肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、两性霉素 B、非甾体抗炎药），或影响万古霉素代谢的药物（如利福平），需通过 TDM 评估药物相互作用的影响。
6. 低体重 / 肥胖患者：体重异常（BMI＜18.5 或＞30 kg/m²）会导致万古霉素分布容积改变，常规剂量可能无法达到有效浓度，需根据体重和 TDM 结果调整。

三、监测指标与目标范围：优先 “谷浓度”，结合 MIC

（一）不同感染类型的谷浓度目标

（二）关键说明

1. MIC 的重要性：病原菌对万古霉素的 MIC 是决定谷浓度目标的核心因素。若 MIC＞2 mg/L，提示可能存在 “万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）”，此时即使提高谷浓度也可能无效，需换用其他抗生素（如利奈唑胺、达托霉素），而非盲目增加万古霉素剂量。
2. 避免谷浓度过低 / 过高：
   • 谷浓度＜10 mg/L：易导致细菌耐药，尤其对于长期用药或严重感染患者；
   • 谷浓度＞25 mg/L：肾毒性风险显著升高（如急性肾小管损伤），发生率可达 20%-30%。

四、监测时机与频率：动态调整，避免 “过度监测”

（一）首次监测时机

• 万古霉素需连续给药3-5 个半衰期（正常肾功能患者半衰期约 6-8 小时，3-5 个半衰期即 24-40 小时）后达到 “稳态浓度”，因此首次谷浓度监测应在第 4 次给药前 30 分钟采集血样（如每日 2 次给药，第 2 天给药前采样）。
• 肾功能不全患者（eGFR＜30 ml/min）：半衰期延长至 12-24 小时，需在第 3 次给药前（约 72 小时）采样，确保达到稳态。

（二）监测频率

1. 初始调整期：若首次谷浓度未达到目标范围，调整剂量后需2-3 天后再次监测，直至浓度达标；
2. 稳定期：浓度达标后，若患者肾功能稳定、病情无变化，可每 7 天监测 1 次；
3. 特殊情况：
   • 肾功能波动者（如血肌酐每日升高＞26.5 μmol/L）：需每日监测，及时调整剂量；
   • 重症患者、联合肾毒性药物者：需每 3-5 天监测 1 次，密切关注浓度变化；
   • 停药前：若疗程超过 14 天，停药前可监测 1 次谷浓度，评估是否存在蓄积。

（三）采样方法

• 采血部位：优先选择外周静脉，避免从 “输液侧血管” 采血（会导致浓度假性升高），若患者有中心静脉导管，可从导管采血（需先弃去 3-5 ml 血液，避免残留药液干扰）；
• 血样处理：采集后 2 小时内送检，若无法及时检测，需冷藏（2-8℃）保存，避免室温放置导致浓度变化。

五、剂量调整策略：基于肾功能和谷浓度，个体化计算

（一）初始剂量估算（未进行 TDM 前）

• 普通感染：每日剂量 =（体重 kg × 15-20 mg/kg），分 2 次静脉滴注（每次滴注时间≥1 小时）；
• 严重感染：每日剂量 =（体重 kg × 20-25 mg/kg），分 2-3 次静脉滴注；
• 肾功能不全患者：需根据 eGFR 调整剂量，参考下表：

（二）基于谷浓度的剂量调整

1. 谷浓度＜10 mg/L（目标 10-15 mg/L）：
   • 若当前剂量为 15 mg/kg/ 日：增加剂量至 20 mg/kg/ 日，分 2 次；
   • 若当前剂量已为 20 mg/kg/ 日：可增加单次剂量（如每次增加 100-200 mg），或缩短给药间隔（如从每日 2 次改为每日 3 次）。
2. 谷浓度 15-20 mg/L（目标 15-20 mg/L）：维持当前剂量，继续每 7 天监测 1 次。
3. 谷浓度＞20 mg/L（目标 15-20 mg/L）：
   • 若患者无肾损伤：减少剂量 20%-30%（如每次减少 100-200 mg），或延长给药间隔（如从每日 2 次改为每 36 小时 1 次）；
   • 若患者已出现肾损伤（血肌酐升高＞50% 基础值）：暂停给药 1 次，下次给药时剂量减少 30%-50%，并每日监测谷浓度和肾功能。

六、特殊人群的 TDM 与剂量调整

（一）儿童患者

• 谷浓度目标：与成人一致（普通感染 10-15 mg/L，严重感染 15-20 mg/L）；
• 初始剂量：新生儿（＜28 天）20 mg/kg，每 12-24 小时 1 次；婴幼儿（1-3 岁）20-30 mg/kg/ 日，分 3 次；儿童（4-12 岁）15-20 mg/kg/ 日，分 2-3 次；
• 监测频率：因儿童肾功能发育不完善，需每 3-5 天监测 1 次谷浓度。

（二）肥胖患者（BMI≥30 kg/m²）

• 初始剂量计算：需使用 “理想体重” 或 “校正体重”（校正体重 = 理想体重 + 0.4×（实际体重 - 理想体重）），避免按实际体重计算导致剂量过高；
• 谷浓度监测：首次监测时间提前至 “第 3 次给药前”，因肥胖患者药物分布容积大，达稳态时间可能延长。

（三）血液透析 / 腹膜透析患者

• 血液透析：万古霉素可通过透析清除，需在 “透析后给药”，每次剂量 500-750 mg，每周 3 次，透析前监测谷浓度（目标 10-15 mg/L）；
• 腹膜透析：清除率低，剂量为每日 500 mg，分 2 次给药，每月监测 1 次谷浓度。

七、肾毒性监测与处理

1. 监测指标：用药期间每日监测血肌酐、尿素氮，每 3 天监测尿量（目标尿量≥0.5 ml/kg/h）；
2. 肾毒性诊断标准：用药后血肌酐升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或较基础值升高≥50%，伴尿量减少（＜0.5 ml/kg/h 持续 6 小时以上）；
3. 处理措施：
   • 轻度肾损伤（血肌酐升高＜50%）：减少万古霉素剂量 20%，密切监测谷浓度（目标降至 10-15 mg/L）；
   • 中度肾损伤（血肌酐升高 50%-100%）：暂停给药 1 次，下次剂量减少 50%，每日监测谷浓度和肾功能；
   • 重度肾损伤（血肌酐升高＞100% 或需透析）：立即停药，换用其他非肾毒性抗生素（如利奈唑胺），必要时进行血液净化治疗。

八、指南的临床意义

1. 简化监测流程：取消峰浓度监测，仅关注谷浓度，降低临床操作复杂度和患者负担；
2. 精准个体化：结合病原菌 MIC、患者肾功能和体重调整目标浓度，避免 “一刀切” 的剂量方案；
3. 平衡疗效与安全：明确不同感染的谷浓度范围，既保证杀菌效果，又最大限度降低肾毒性风险；
4. 覆盖特殊人群：针对儿童、肥胖、透析患者提供具体方案，解决临床常见难题。