成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识（2020 年版）核心解读

一、共识核心观点：早期镇痛的必要性与安全性

1. 早期镇痛不影响诊断准确性：多项随机对照研究显示，急腹症患者早期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或弱阿片类药物，不会降低体格检查、影像学检查的诊断效能，也不会增加漏诊、误诊率；
2. 早期镇痛可改善患者预后：未控制的剧烈腹痛会诱发交感神经兴奋，导致胃肠蠕动紊乱、血管收缩、焦虑紧张，甚至加重器官缺血，早期镇痛可缓解应激反应，减少并发症（如肠麻痹、术后肠粘连）；
3. 镇痛是急腹症的基础治疗之一：急腹症的核心需求是 “明确诊断 + 缓解痛苦”，疼痛控制不佳会降低患者配合度（如拒绝 CT 检查、体位变动困难），反而影响诊疗效率。

二、早期镇痛的前提：先完成 “危险分层”，再选择镇痛方案

（一）危险分层标准：3 类患者的区分与处理

（二）禁止镇痛的情况

1. 腹痛原因完全不明，且存在 “进行性加重”（如腹痛范围扩大、程度加剧）；
2. 疑似主动脉夹层（突发胸背痛放射至腹部）、肠系膜缺血（剧烈腹痛但体征轻微 “症状体征分离”），需优先通过影像学确诊；
3. 意识模糊或无法沟通的患者（如老年痴呆、昏迷），无法准确反馈疼痛变化，需先排除颅内病变或中毒。

三、早期镇痛药物选择：“阶梯式用药”，优先无创途径

（一）药物选择推荐表

（二）药物使用禁忌与注意事项

1. 避免使用的药物：
   • 禁用吗啡用于 “疑似胆道梗阻 / 胰腺炎” 患者（吗啡可收缩 Oddi 括约肌，加重胆汁 / 胰液淤积，推荐用哌替啶或芬太尼替代）；
   • 慎用阿司匹林（可能加重胃肠出血，尤其对溃疡病史患者）；
   • 不推荐使用解痉药（如阿托品、山莨菪碱）作为常规镇痛药物，仅用于明确诊断的 “平滑肌痉挛性腹痛”（如胆绞痛、肾绞痛），且需与镇痛药物联用。
2. 特殊人群调整：
   • 老年患者（≥65 岁）：药物剂量减少 25%-50%，优先选择对乙酰氨基酚或短效阿片类（如芬太尼）；
   • 肝肾功能不全者：避免使用经肝脏代谢的药物（如吗啡），选择芬太尼（主要经肾脏排泄，无活性代谢产物）；
   • 呼吸功能不全者（如 COPD、哮喘）：慎用阿片类药物，必要时在血氧监测下小剂量使用，同时备好纳洛酮（阿片受体拮抗剂，用于解救呼吸抑制）。

四、早期镇痛的监测与调整：动态评估，避免过度或不足

（一）监测内容

1. 疼痛评估：采用 NRS 评分（0-10 分），目标是将疼痛控制在 NRS≤4 分（患者可耐受）；
2. 腹部体征监测：重点观察压痛、反跳痛、肌紧张的范围和程度，若出现 “体征加重”（如局限性压痛扩展为弥漫性），需立即暂停镇痛，重新评估诊断；
3. 生命体征与安全监测：
   • 阿片类药物使用者需监测呼吸频率（<10 次 / 分提示呼吸抑制，需立即停药并给予纳洛酮）；
   • NSAIDs 使用者需监测血常规（防消化道出血）和肾功能（防肾损伤）。

（二）方案调整原则

1. 若镇痛后 NRS 评分无下降或反而升高，需排查 “诊断是否正确”（如是否漏诊穿孔、出血），而非单纯增加药物剂量；
2. 若出现药物不良反应（如恶心呕吐、头晕、呼吸抑制），需减少剂量或更换药物（如阿片类导致呕吐，可联用昂丹司琼止吐，或换用 NSAIDs）；
3. 明确诊断后（如急诊手术切除病灶），需根据术后疼痛特点调整方案（如从静脉阿片类过渡到口服镇痛药物）。

五、共识的临床意义

1. 转变临床观念：明确 “早期镇痛是安全的”，纠正了 “镇痛掩盖病情” 的传统误区，提升患者就医体验；
2. 规范诊疗流程：提供 “危险分层 - 药物选择 - 监测调整” 的完整路径，避免盲目用药（如滥用阿片类）或镇痛不足；
3. 关注特殊人群：针对老年、肝肾功能不全等高危患者给出具体调整方案，降低用药风险。