《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》核心内容解读

一、急诊诊断与病情评估

（一）诊断标准：3 项核心指标，满足 2 项即可确诊

1. 急性腹痛症状：突发上腹部持续性疼痛（钝痛、胀痛或绞痛），可向腰背部放射，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解；
2. 血清胰酶升高：发病 24-72 小时内，血清淀粉酶或脂肪酶活性≥正常值上限 3 倍（脂肪酶特异性更高，尤其适用于胰腺炎后期或酒精性 AP）；
3. 影像学异常：腹部超声、CT 或 MRI 显示胰腺肿大、胰腺水肿、胰周渗出，或并发胰腺坏死、假性囊肿等特征性改变（CT 平扫是急诊首选影像学检查，必要时加做增强 CT 评估胰腺坏死程度）。

（二）病情严重程度分层：3 级分层，指导治疗策略

二、急诊治疗原则与具体措施

（一）基础治疗：所有 AP 患者均需遵循的核心措施

1. 液体复苏：“早期、足量、个体化”
   • 适用人群：所有 AP 患者，尤其是 MSAP/SAP 患者，发病最初 6-12 小时是液体复苏黄金期；
   • 液体选择：首选等渗晶体液（如乳酸林格液、生理盐水），避免大量使用胶体液（如羟乙基淀粉，可能增加肾损伤风险）；
   • 复苏目标：维持尿量≥0.5ml/（kg・h），收缩压≥90mmHg，心率 < 120 次 / 分，皮肤温暖、毛细血管再充盈时间 < 2 秒；
   • 警惕过度复苏：避免液体负荷过重（可能诱发肺水肿、腹腔高压），需动态监测血压、尿量及超声下下腔静脉宽度。
2. 饮食管理：“尽早肠内营养，避免盲目禁食”
   • 轻症 AP：腹痛缓解、恶心呕吐消失后，可尽早开始低脂流质饮食（如米汤、稀粥），逐步过渡到软食，无需长期禁食；
   • 中 / 重症 AP：若胃肠功能耐受（无严重腹胀、呕吐），发病 48-72 小时内通过鼻空肠管给予短肽型肠内营养（如百普力），可减少肠道菌群移位，降低感染风险；若胃肠功能衰竭，需先给予肠外营养，待功能恢复后过渡至肠内营养。
3. 对症治疗：缓解症状，减少刺激
   • 镇痛：首选非甾体抗炎药（NSAIDs） （如对乙酰氨基酚口服或栓剂），疼痛剧烈时可联用弱阿片类药物（如曲马多），避免使用强效阿片类药物（如吗啡，可能诱发 Oddi 括约肌痉挛，加重胰液淤积）；
   • 止吐：恶心呕吐明显者，给予 5-HT 受体拮抗剂（如昂丹司琼 8mg 静脉注射）或胃复安（10mg 肌内注射）；
   • 抑制胃酸：常规给予质子泵抑制剂（PPI，如泮托拉唑 40mg 静脉滴注，每日 2 次），减少胃酸对胰酶的激活作用。

（二）针对性治疗：抑制胰酶活性与分泌

1. 抑制胰酶分泌药物
   • 生长抑素及其类似物：适用于 MSAP/SAP 患者，如生长抑素（3mg 加入 500ml 液体中持续静脉泵入，速率 250μg/h，维持 3-5 天）或奥曲肽（0.1mg 皮下注射，每 6-8 小时 1 次），可抑制胰泌素、胆囊收缩素释放，减少胰液分泌；
   • 注意：轻症 AP 患者无需常规使用，避免过度医疗。
2. 抑制胰酶活性药物
   • 乌司他丁：适用于 MSAP/SAP 患者，推荐剂量 10-20 万 U / 次，静脉滴注，每日 1-3 次，可通过抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等活性，减轻胰腺自身消化（参考《乌司他丁用于临床常见急危重症的专家共识》）；
   • 加贝酯：可抑制胰蛋白酶、磷脂酶 A2 活性，用法为 100mg 加入 250ml 液体中静脉滴注，每日 3 次，需注意过敏反应（用药前需皮试）。

（三）重症 AP（SAP）的并发症防治

1. 器官衰竭支持
   • 呼吸衰竭：给予氧疗，PaO₂/FiO₂<300mmHg 时行无创通气，<200mmHg 时需气管插管机械通气；
   • 循环衰竭：液体复苏后仍低血压者，给予血管活性药物（如去甲肾上腺素，起始剂量 0.1-0.2μg/（kg・min）静脉泵入），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；
   • 急性肾损伤：避免使用肾毒性药物（如 NSAIDs、氨基糖苷类抗生素），尿量 < 0.5ml/（kg・h）时给予呋塞米，无效时需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
2. 胰腺坏死感染的防治
   • 预防性抗生素：仅用于 “高危感染人群”（如胰腺坏死范围 > 30%、伴肠功能衰竭、长期禁食），推荐使用碳青霉烯类抗生素（如美罗培南 1g 静脉滴注，每 8 小时 1 次），疗程 7-10 天，避免盲目广谱抗生素使用；
   • 感染诊断：增强 CT 显示胰腺坏死区出现气体影，或超声引导下细针穿刺（FNA）涂片 / 培养阳性，即可确诊；
   • 感染治疗：确诊后需调整抗生素方案（根据药敏结果），若药物治疗无效、出现感染性休克，需外科手术清创（首选微创内镜下清创，减少创伤）。
3. 腹腔高压（IAH）与腹腔间隔室综合征（ACS）
   • 监测：每日测量膀胱内压（正常 < 12mmHg，IAH 为 12-24mmHg，ACS≥25mmHg 且伴器官衰竭）；
   • 处理：IAH 患者需采取头高 30° 体位、减少液体输入、放置鼻胃管 / 肛管减压；ACS 患者需紧急腹腔穿刺引流，必要时行腹腔开放术。

（四）外科干预时机与指征

1. 胰腺坏死合并感染，药物治疗无效或伴感染性休克；
2. 并发腹腔间隔室综合征（ACS），保守治疗无法缓解；
3. 出现胆源性 AP 的并发症（如胆总管结石梗阻、急性胆管炎），需急诊内镜下 Oddi 括约肌切开取石（ERCP）或外科手术；
4. 并发胰腺假性囊肿（直径 > 6cm、持续增大或压迫周围器官），待病情稳定后（发病 4-6 周）行内镜下引流或外科手术。

三、急诊转诊与出院标准

（一）转诊指征

1. 确诊为中度重症 AP（MSAP）或重症 AP（SAP），需转入 ICU 或有 AP 救治经验的专科病房；
2. 基层医院无增强 CT、内镜（ERCP）或 CRRT 等设备，无法满足诊疗需求；
3. 经急诊治疗后腹痛无缓解、病情持续加重（如胰酶持续升高、出现器官衰竭）。

（二）出院标准（针对轻症 AP）

1. 腹痛、恶心呕吐等症状完全缓解；
2. 血清淀粉酶 / 脂肪酶降至正常或接近正常；
3. 可正常进食低脂饮食，无腹胀、腹泻；
4. 生命体征稳定，无并发症迹象。

四、共识的临床意义