2021 WSES/AAST指南：炎症性肠病的急诊管理

急诊手术指征

1. 急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）
   • 药物治疗 48-72 小时后病情无改善或恶化，应考虑二线治疗方案或手术治疗。
   • 出现肠穿孔、危及生命的大出血（生命体征不稳定）或弥漫性腹膜炎，应立即手术。
   • 二线治疗未改善，与消化科医生讨论后，建议手术治疗。
   • 结直肠大出血需急诊手术的 ASUC 患者，结肠次全切除术加回肠造口术是安全有效的治疗方法。
2. 中毒性巨结肠
   • 伴有穿孔、大出血（生命体征不稳定）、病情恶化快并出现休克迹象，必须手术。
   • 治疗 24-48 小时后无临床改善、出现生物学指标恶化迹象，必须手术。
3. 控制无效的消化道出血
   • 手术前要定位出血部位，排除上消化道或肛门出血。
   • 血流动力学稳定的急性消化道出血患者，上、下消化道内窥镜检查应是最初的诊断程序。
   • 复苏后血流动力学稳定但持续出血的患者，应进行计算机断层扫描血管造影。
   • 有危及生命的出血和持续血流动力学不稳定的患者，以及结直肠大出血和药物治疗无效的急性重症溃疡性结肠炎患者，建议手术治疗。
   • 反复消化道大出血是急诊手术的适应症。
4. 穿孔：出现气腹和腹腔游离气体影像学表现的复杂克罗恩病患者或 ASUC 患者，建议行手术探查。
5. 肠梗阻：肠道狭窄症状药物治疗无效、不适合行内镜扩张的克罗恩病患者，必须进行手术。任何结直肠狭窄均应通过内窥镜活检评估，以排除恶性肿瘤。

外科手术管理

1. 溃疡性结肠炎的急诊手术
   • 血流动力学不稳定，出现穿孔和弥漫性腹膜炎或中毒性巨结肠时，建议采用开放术式。
   • 根据血流动力学稳定性和脓毒症征象，开放手术和腹腔镜手术都是合适的。
   • 专业技术允许时，腹腔镜手术可缩短血流动力学稳定的复杂性溃疡性结肠炎患者的住院时间和降低发病率。
2. 克罗恩病急诊手术
   • 肠梗阻：若需急诊手术且医生经验丰富，建议采用腹腔镜下粘连松解术和肠切除术，注意避免医源性肠损伤。
   • 出血：血流动力学稳定时，若内镜和 / 或介入放射治疗不成功，建议采用腹腔镜手术探查；血流动力学不稳定时，建议采用开放手术探查以减少手术时间。
   • 穿孔和化脓性 / 粪汁性腹膜炎：血流动力学稳定时，建议采用腹腔镜下肠切除、冲洗及造瘘术；若仅存在局部感染，可考虑行肠吻合术；有严重脓毒症 / 感染性休克征象，可考虑先行损伤控制性手术。
   • 严重结肠炎：应选择结肠次全切除术及回肠造口术作为急诊手术方式，根据血流动力学稳定性选择开放手术或腹腔镜手术。
3. 对克罗恩病行急诊吻合术的考虑
   • 急诊手术患者存在两个以上吻合口并发症的危险因素时，肠切除后应行造口术。
   • 决定吻合时，没有证据表明一种类型的吻合术（器械吻合或人工缝合）在并发症发生率或复发率方面优于另一种，可由外科医生决定。