2021 CAFG困难气道管理共识：预期困难气道患者的安全管理

一、术前评估与准备

1. 多维度风险评估
   • 临床评估：结合病史（如既往困难插管史、头颈部手术史）、体格检查（如 Mallampati 分级、甲颏距离、颈部活动度）及影像学检查（CT 三维重建）综合判断气道风险26。
   • 工具应用：使用改良 LEMON 评分（颌面部观察、3-3-2 评估法、呼吸道梗阻、颈部活动度）或 MACOCHA 评分（Mallampati 分级、OSA、颈椎活动受限等）量化风险34。
   • 特殊人群：对肥胖患者（BMI≥35 kg/m²），颈围 > 42 cm 或甲颏距离 < 6 cm 提示高风险；颈椎损伤患者需评估颈部稳定性，优先选择纤维支气管镜经鼻插管以避免加重脊髓损伤1617。
2. 设备与团队准备
   • 核心设备：常规配备可视喉镜（VL）、纤维支气管镜、第二代声门上气道（SGA，如 i-gel）、环甲膜切开套件及气管切开器械318。
   • 团队协作：指定 “气道负责人” 协调资源，确保团队成员熟悉流程并定期演练（如每季度 1 次模拟培训）32122。
   • 预充氧：使用高流量鼻导管（≥15 L/min）或非重复呼吸面罩，维持 SpO₂≥94%，延长安全无通气时间38。

二、气道管理策略

（一）清醒插管优先原则

1. 适应证：
   • 预计喉镜暴露困难（Cormack-Lehane 分级 Ⅲ-Ⅳ 级）或合并面罩通气困难。
   • 高误吸风险（如饱胃、肠梗阻）或生理不稳定（如休克）38。
2. 技术要点：
   • 表面麻醉：联合喷雾（1% 丁卡因或 2% 利多卡因）、喉上神经阻滞（超声引导下注射 2% 利多卡因 2ml）及气管内局麻（经环甲膜穿刺注入 2% 利多卡因 3-4ml）815。
   • 镇静方案：右美托咪定（0.5-1.0 μg/kg 负荷量，随后 0.2-0.7 μg/kg/h 维持）联合小剂量咪达唑仑（1-2 mg），保留自主呼吸815。
   • 插管技术：纤维支气管镜引导经鼻或经口插管，操作中持续经鼻高流量给氧（50 L/min）816。

（二）全麻诱导后的管理

1. 快速顺序诱导（RSI）
   • 药物选择：依托咪酯（0.2-0.3 mg/kg）或丙泊酚（1-2 mg/kg）联合芬太尼（2-4 μg/kg），肌松剂首选罗库溴铵（0.9-1.2 mg/kg）并备好舒更葡糖钠逆转38。
   • 限制尝试次数：总插管尝试≤3 次，每次间隔需维持氧合，失败后立即启动 “退出策略”（如唤醒、SGA 或紧急气道）34。
2. 插管技术
   • VL 优先：推荐使用 Macintosh 或 Miller 刀片的 VL，首次插管成功率可达 90% 以上318。
   • 辅助工具：联合弹性探条（bougie）或光棒，改善声门显露18。

三、特殊场景管理

1. 肥胖患者
   • 体位优化：采用 “沙滩椅位” 或头高位（25°-30°），改善喉镜暴露和通气效果317。
   • 药物调整：按理想体重计算肌松剂剂量，避免药物过量3。
2. 颈椎损伤患者
   • 固定与评估：使用硬质颈托固定，优先选择纤维支气管镜经鼻插管，避免颈部过度活动16。
   • 紧急气道：若需环甲膜切开，避免过度后仰颈部16。
3. 气道占位或畸形
   • 3D 打印技术：术前通过 CT 重建气道模型，辅助制定个体化插管方案（如选择特殊角度气管导管）2324。

四、术后管理与拔管策略

1. 拔管前评估
   • 标准：意识恢复（GCS≥10）、气道反射完整、氧合稳定（SpO₂≥94%）且无活动性出血或水肿311。
   • 高危患者：如预计拔管后可能梗阻，采用 “渐进式拔管”（如气管导管交换器保留、预防性气管切开）311。
2. 拔管技术
   • 气道交换导管（AEC）：拔管后留置 AEC，尖端位于气管内，便于紧急再插管1112。
   • 监测与支持：拔管后至少观察 2 小时，持续监测 SpO₂、呼吸频率及气道通畅性，必要时雾化吸入肾上腺素（0.5 mL 1:1000）预防喉水肿312。

五、质量改进与培训

1. 机构管理
   • 标准化流程：制定困难气道管理路径，定期审计病例并优化设备配置321。
   • 模拟培训：每季度至少开展 1 次困难气道模拟演练，涵盖 “无法插管 / 无法通气”（CICO）场景及团队沟通32122。
2. 技术更新
   • 新兴工具：探索 3D 打印气道模型、人工智能辅助评估（如面部图像分析）等新技术的应用2324。
   • 药物进展：关注新型肌松剂（如 gantacurium）和逆转剂（如 sugammadex）的临床研究3。

六、争议与未解决问题

1. 清醒插管的适用性：部分患者（如儿童、意识障碍者）难以配合，需进一步研究替代方案38。
2. 紧急气道技术选择：环甲膜切开与气管切开的优劣仍存争议，需根据操作者经验和患者解剖条件决定313。
3. 抗凝药物的使用时机：术前抗凝患者的气道管理策略（如清醒插管与全麻诱导的权衡）缺乏高级别证据3。

七、总结