2021 多学科国际工作组共识指南：颈椎（小关节）关节疼痛的干预

一、背景与目标

二、诊断流程

（一）临床表现

• 典型症状：单侧颈部疼痛，常伴活动受限（如旋转、屈伸时疼痛加剧），可放射至枕部、肩部或上肢，但一般不超过肩部610。
• 体征：椎旁局限性压痛，部分患者可出现颈部肌肉紧张或僵硬410。

（二）影像学检查

• X 线与 CT：可评估颈椎退变、骨质增生及关节结构异常，但无法直接确诊小关节疼痛17。
• MRI：用于排除椎间盘突出、脊髓受压等其他病变，但对小关节源性疼痛的特异性较低17。

（三）诊断性阻滞

• 内侧支阻滞（MBB）：通过阻滞支配小关节的颈脊神经后内侧支，评估疼痛是否缓解。指南推荐至少进行两次独立的诊断性阻滞（间隔 1-2 周），以提高准确性17。
• 关节内注射：直接向小关节腔注射局麻药，短期缓解疼痛可辅助诊断，但预测射频消融疗效的证据较弱17。

三、干预措施

（一）非介入治疗

1. 药物治疗：
   • 一线用药：非甾体抗炎药（NSAIDs）可缓解轻至中度疼痛，长期使用需注意胃肠道及心血管风险6。
   • 辅助用药：肌肉松弛剂（如乙哌立松）可改善颈部肌肉痉挛，抗抑郁药或抗惊厥药用于神经病理性疼痛6。
2. 康复理疗：
   • 物理治疗：颈椎牵引、热敷、按摩及运动疗法（如颈部肌力训练）可改善关节活动度和肌肉功能16。
   • 手法治疗：需由专业医师操作，避免过度旋转或暴力手法导致损伤1。

（二）微创介入治疗

1. 射频消融（RFA）：
   • 适应证：经严格筛选的慢性颈椎小关节疼痛患者（如两次诊断性阻滞阳性），药物及保守治疗无效17。
   • 操作要点：
     • 电极定位：采用 C 形臂或 CT 引导，确保电极与目标神经平行，毁损范围需覆盖神经走行17。
     • 刺激测试：射频前进行感觉和运动测试，避免损伤邻近神经17。
     • 疗效：单次治疗后疼痛缓解平均持续 7-8 个月，再次射频可重复获益617。
2. 关节内注射：
   • 药物选择：局麻药联合糖皮质激素（如倍他米松）可短期缓解疼痛，但长期疗效证据有限617。
   • 注意事项：避免过度注射（容量≤1ml），减少关节内压力升高风险17。
3. 超声引导技术：
   • 优势：实时显影穿刺路径及周围结构，提高准确性并减少并发症，尤其适用于解剖变异或肥胖患者6。
   • 局限性：对深部小关节（如 C2-3）的可视化效果有限，需结合 X 线或 CT 引导6。

（三）手术治疗

• 适应证：保守及介入治疗无效，且影像学证实小关节严重退变或不稳（如关节半脱位）412。
• 术式选择：关节融合术或关节置换术需个体化评估，术后需长期康复随访12。

四、多学科协作与患者管理

1. 多学科团队：包括疼痛科、骨科、康复科、影像科及心理科，共同制定个体化治疗方案717。
2. 患者教育：
   • 生活方式调整：避免长期低头、不良睡姿，加强颈部肌肉锻炼（如游泳、颈椎操）113。
   • 心理支持：慢性疼痛患者常伴焦虑或抑郁，需结合认知行为疗法改善心理状态7。
3. 术后管理：
   • 药物调整：逐步减少阿片类药物使用，联合非甾体抗炎药及神经营养药物17。
   • 并发症预防：
     • 感染：严格无菌操作，术后监测体温及局部红肿9。
     • 神经损伤：操作中避免电极过度靠近神经根，术后评估感觉及运动功能17。

五、证据等级与争议点

1. 强推荐（A 级）：
   • 诊断性内侧支阻滞（两次独立阻滞）作为射频消融的必要前提17。
   • 射频消融用于经严格筛选的慢性颈椎小关节疼痛患者17。
2. 弱推荐（B 级）：
   • 关节内注射可作为短期镇痛选择，但长期疗效证据不足17。
   • 超声引导下的介入治疗可提高操作安全性，但需更多研究验证6。
3. 争议点：
   • 阳性阻滞阈值：部分专家建议以疼痛缓解≥80% 为阳性，而研究显示 50% 缓解率同样有效17。
   • 重复射频消融：指南未明确重复治疗的最佳间隔时间，需根据患者具体情况决定17。

六、指南意义与局限性

1. 临床价值：
   • 提供标准化诊断流程和干预路径，减少过度治疗及并发症17。
   • 强调多学科协作和个体化治疗，优化患者预后717。
2. 证据差距：
   • 部分建议基于专家共识，缺乏高质量随机对照试验支持17。
   • 超声引导等新技术的长期疗效及成本效益需进一步研究6。

七、总结