2021 国际共识建议：肺移植的麻醉与重症监护管理

一、背景与目标

二、术前评估与准备

（一）受体评估

1. 呼吸功能：
   • 肺功能检查（如 FVC、FEV1、DLCO）、动脉血气分析及 6 分钟步行试验（6MWT）评估呼吸储备7。
   • 肺通气灌注显像（VPS）或分侧肺功能（SLF）指导术侧选择7。
2. 心功能：
   • 超声心动图（TEE）、心导管检查评估肺动脉高压（PAH）及右心功能，冠状动脉造影或 CTCA 筛查冠心病7。
   • 肺动脉高压患者需评估 WHO 心功能分级，重度 PAH（跨肺压差 > 20mmHg）可能需 ECMO 或体外循环支持8。
3. 合并症：
   • 糖尿病、肝肾功能不全、凝血功能障碍等需术前优化，控制感染并纠正代谢紊乱710。

（二）供体管理

1. 供肺评估：
   • 氧合指数（PaO2/FiO2）>300mmHg、气道分泌物少、无感染或创伤史为理想供肺7。
   • 脑死亡供体需维持血流动力学稳定，避免容量超负荷，必要时使用血管活性药物10。
2. 供肺保护：
   • 采用低温灌注（如 LPD 液）、机械通气（FiO2 0.5，PEEP 5cmH2O）及抗氧化治疗减少缺血再灌注损伤710。

三、术中麻醉管理

（一）麻醉诱导与维持

1. 诱导策略：
   • 采用小剂量分次给药（如咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼），避免血流动力学波动，快速顺序诱导适用于禁食不足患者78。
2. 药物选择：
   • 优先选择对心肺功能抑制小的药物（如顺阿曲库铵、右美托咪定），避免使用增加肺血管阻力的药物（如氯胺酮）78。
3. 监测技术：
   • 常规监测包括有创动脉压、中心静脉压（CVP）、肺动脉导管（PAC）、经食管超声心动图（TEE）及脑氧饱和度（rSO2）817。
   • TEE 用于评估右心功能、肺静脉吻合及血流动力学不稳定时的快速诊断8。

（二）呼吸管理

1. 单肺通气：
   • 双腔气管导管（DLT）或支气管封堵器实现肺隔离，单肺通气时潮气量 4-6ml/kg，PEEP 5-10cmH2O，维持 SpO2 89%-95%8。
   • 避免高浓度氧（FiO2<0.6）以减少再灌注损伤，必要时采用允许性高碳酸血症8。
2. 再灌注策略：
   • 移植肺开放前给予甲泼尼龙 500mg，开放后采用低潮气量（4-6ml/kg）、高 PEEP（5-10cmH2O）及低 FiO2（<0.6）78。

（三）循环管理

1. 液体策略：
   • 限制性液体管理，维持 CVP<10mmHg，优先使用胶体液，避免晶体液过量导致肺水肿78。
2. 血管活性药物：
   • 肺动脉阻断前预防性使用米力农或多巴酚丁胺降低肺血管阻力，低血压时首选去甲肾上腺素89。
   • 吸入性一氧化氮（iNO）10-20ppm 用于选择性肺血管扩张8。

（四）体外生命支持

1. 适应证：
   • 重度 PAH、右心衰竭、单肺通气无法维持氧合或血流动力学不稳定时，需紧急启动 ECMO 或体外循环817。
2. 管理要点：
   • 维持血流动力学稳定，监测 ACT（目标 180-220 秒），预防血栓及出血并发症89。

四、术后重症监护

（一）早期管理

1. 呼吸支持：
   • 机械通气目标：PaO2≥70mmHg，PaCO2 接近基线，避免高气道压（峰压 < 30cmH2O）78。
   • 早期拔管（术后 24 小时内）结合无创通气过渡，促进肺康复711。
2. 血流动力学：
   • 持续监测 CVP、心输出量（CO）、肺动脉压（PAP），调整血管活性药物及液体平衡9。
   • 右心衰竭时使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）及利尿剂9。

（二）并发症防治

1. 原发性移植物功能障碍（PGD）：
   • 高危因素包括冷缺血时间 > 6 小时、供体感染，治疗以肺保护性通气、利尿及 iNO 为主810。
2. 感染与排斥：
   • 术后早期使用广谱抗生素，监测血药浓度调整免疫抑制剂（如他克莫司）711。
   • 定期支气管镜检查及肺泡灌洗，筛查感染及急性排斥反应7。

（三）镇痛与镇静

1. 多模式镇痛：
   • 联合使用非甾体抗炎药、局部麻醉（如椎旁阻滞）及低剂量阿片类药物，减少阿片依赖11。
2. 镇静策略：
   • 右美托咪定或瑞马唑仑用于镇静，避免过度镇静导致机械通气时间延长11。
   • 采用 eCASH 理念（早期舒适化、最小化镇静），减少谵妄风险11。

五、特殊人群管理

（一）儿童肺移植

1. 挑战：
   • 供肺来源少、解剖结构小、血流动力学波动大，需精准容量管理及 ECMO 支持1314。
2. 麻醉要点：
   • 单腔气管导管调整位置实现肺隔离，监测肺动脉压及乳酸水平，避免使用减慢心率药物514。

（二）肺动脉高压患者

1. 术前优化：
   • 口服肺血管扩张剂（如波生坦）至术前，避免缺氧及酸中毒加重 PAH78。
2. 术中管理：
   • 肺动脉阻断前试夹闭 5-10 分钟，评估右心耐受度，必要时紧急启动 ECMO717。

六、指南意义与局限性

• 临床价值：该共识为肺移植围术期管理提供了标准化框架，强调多学科协作（麻醉、外科、重症监护）及个体化策略，有助于降低并发症及病死率12。
• 证据差距：部分建议基于专家意见，需进一步研究验证，如胃超声在容量评估中的作用、新型免疫抑制剂的应用等18。

七、总结