2021 SHANA专家共识：成人头颈部手术及游离组织重建围术期管理

一、术前评估与优化

1. 全身状况评估
   • 采用 ASA 分级、SOFA 评分等工具综合评估患者全身状况，重点关注心肺功能、凝血状态及感染控制情况19。
   • 对合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患者，建议使用 STOP-Bang 问卷等工具进行筛查，并按困难气道流程管理6。
2. 营养支持
   • 术前需全面评估患者营养状态，对存在营养不良或吞咽困难者，应在 24 小时内启动肠内营养支持，并由营养科介入管理4。
   • 缩短术前禁食时间，允许患者术前 2 小时饮水、6 小时进食固体食物，以减少术后胰岛素抵抗4。
3. 血栓预防
   • 所有头颈部大手术患者均需进行血栓风险评估，建议联合药物（如低分子肝素）与机械预防（如间歇充气加压装置）48。

二、麻醉管理要点

1. 气道管理
   • 术前需详细评估气道，对预计困难气道患者，推荐使用可视喉镜或纤维支气管镜辅助插管，必要时行清醒插管14。
   • 术后需警惕气道水肿，对高危患者可预防性气管切开或延长气管导管留置时间15。
2. 麻醉药物选择
   • 优先选择对循环功能影响小的药物，如依托咪酯、艾司氯胺酮用于诱导，丙泊酚需小剂量滴定给药18。
   • 吸入麻醉药（如七氟醚）可联合静脉麻醉药维持麻醉深度，BIS 值控制在 50-60 之间1。
3. 血流动力学管理
   • 目标导向液体治疗（GDFT）联合心输出量监测（如经食管超声）优化容量状态，避免容量超负荷或不足49。
   • 术中维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物9。

三、术中关键监测与处理

1. 凝血功能监测
   • 常规检测血常规、凝血四项，必要时采用血栓弹力图（TEG）动态评估凝血状态18。
   • 血小板＜50×10⁹/L 或存在活动性出血时，可输注血小板或新鲜冰冻血浆1。
2. 体温与血糖控制
   • 术中维持体温≥36℃，使用加热毯、温湿化气体等措施预防低体温48。
   • 严格控制血糖在 110-180 mg/dL，避免高血糖对吻合血管的影响8。
3. 显微外科管理
   • 血管吻合前后使用肝素生理盐水冲洗吻合口，维持局部抗凝状态15。
   • 术后 24 小时内每小时监测皮瓣血运，包括颜色、温度、毛细血管充盈时间及多普勒血流信号14。

四、术后管理与并发症预防

1. 重症监护与早期活动
   • 术后转入 ICU 或专科重症过渡病房（HDU），持续监测生命体征及皮瓣状态15。
   • 鼓励患者术后 24 小时内早期活动，以减少肺部并发症及深静脉血栓风险45。
2. 疼痛与恶心呕吐管理
   • 采用多模式镇痛方案（如对乙酰氨基酚 + 非甾体抗炎药），减少阿片类药物使用49。
   • 预防性使用糖皮质激素联合 5-HT3 受体拮抗剂（如格拉司琼）降低术后恶心呕吐（PONV）发生率4。
3. 皮瓣监测与并发症处理
   • 建立标准化皮瓣监测流程，包括临床观察与仪器辅助（如经皮氧分压监测）14。
   • 一旦怀疑皮瓣血管危象，立即启动多学科会诊，必要时行手术探查5。
4. 气道与营养支持
   • 术后尽早拔除气管导管，对存在气道梗阻风险者可保留气管导管或行预防性气管切开15。
   • 术后 24 小时内恢复肠内营养，对无法经口进食者，通过鼻饲或胃造瘘管提供营养支持4。

五、特殊人群与争议点

1. 老年患者
   • 老年患者常合并多种基础疾病，需个体化调整麻醉药物剂量，BIS 值可放宽至 8017。
   • 术后加强认知功能监测，预防术后谵妄7。
2. 未达成共识的领域
   • 部分管理措施（如抗凝药物的最佳使用时机、术后镇痛方案的选择）因证据不足或临床实践差异，未形成统一推荐，需根据患者具体情况决策9。

六、质量改进与多学科协作

• 建立标准化围术期管理路径（如 ERAS），通过定期审计与反馈优化流程45。
• 多学科团队（包括麻醉科、外科、护理、营养科）需密切协作，确保患者从术前评估到术后康复的全程管理9。