《2021年加拿大气道管理小组困难气道管理共识：昏迷患者困难气道

一、背景与目标

二、昏迷患者气道管理的特殊性

（一）风险因素

1. 解剖与生理特点：
   • 舌后坠、分泌物潴留及胃内容物反流风险显著增加34。
   • 颈椎损伤（如创伤患者）需严格限制颈部活动，增加插管难度12。
   • 肥胖或 OSA 患者功能残气量降低，呼吸暂停耐受时间缩短11。
2. 病理状态：
   • 药物过量或代谢性脑病可能导致气道保护性反射消失1415。
   • 颅脑损伤或脑水肿可能合并颅内高压，需避免插管操作加重病情。

（二）评估要点

1. 快速气道评估：
   • 困难插管预测：采用 Mallampati 分级、颈围测量（男性＞43cm，女性＞41cm）及 Cormack-Lehane 喉镜暴露分级511。
   • 误吸风险：基于病史（如饱胃、肠梗阻）及床旁胃超声评估37。
   • 颈椎稳定性：创伤患者需通过影像学（如 CT）排除颈椎骨折12。
2. 生理状态评估：
   • 血流动力学稳定性、氧合指数（PaO2/FiO2）及酸碱平衡状态18。
   • 神经功能（如 GCS 评分）及颅内压控制情况18。

三、核心管理策略

（一）预处理与准备

1. 预氧合优化：
   • 采用头高斜坡位（25°～30°），结合高流量鼻导管（HFNC）或面罩吸入纯氧（FiO2 1.0）至少 3 分钟，延长安全窒息时间311。
   • 对于肥胖或 OSA 患者，可联合持续气道正压通气（CPAP）提升氧储备11。
2. 设备与团队准备：
   • 必备设备：视频喉镜（如 GlideScope）、多种型号声门上气道装置（SAD，如 i-gel）、纤维支气管镜、环甲膜切开套件及胃管616。
   • 团队协作：至少两名经验丰富的医师在场，指定 “气道负责人” 协调流程并启动紧急预案216。

（二）气道管理技术

1. 快速顺序诱导（RSI）：
   • 药物选择：
     • 诱导剂：依托咪酯（0.3mg/kg）或丙泊酚（1.5～2.5mg/kg），避免使用氯胺酮（可能增加颅内压）316。
     • 肌松剂：琥珀胆碱（1.5mg/kg）为首选，肾功能不全或高钾血症患者可选用罗库溴铵（1.2mg/kg）34。
     • 辅助药物：预注利多卡因（1.5mg/kg）减轻插管应激反应，胃复安（10mg）及 H2 受体拮抗剂减少胃液分泌34。
   • 操作要点：
     • 环状软骨压迫（Sellick 手法）压力增至 3kg，直至插管成功并确认气囊充气37。
     • 限制喉镜尝试次数（≤3 次），每次操作间隔充分面罩通气维持氧合716。
2. 替代技术：
   • 视频喉镜引导：作为首选插管工具，改善声门暴露并降低颈椎活动风险216。
   • 声门上气道（SAD）：
     • 用于插管失败或通气困难时的挽救措施，如 i-gel 或 ProSeal LMA，可同时引流胃内容物67。
     • 置入次数≤3 次，失败后立即启动紧急气道（如环甲膜切开）716。
   • 纤维支气管镜辅助：适用于解剖异常或颈椎固定患者，需在镇静及表面麻醉下操作1617。

（三）紧急气道处理

1. 无法插管、无法氧合（CICO）：
   • 立即启动环甲膜切开术，采用手术刀 - 探条技术（scalpel-bougie technique）快速建立气道716。
   • 备选方案：经皮扩张气管切开术（PDT）或紧急气管切开，但需专业团队支持16。
2. 误吸预防：
   • 插管前充分吸引胃内容物，插管后立即置入胃管减压34。
   • 术后常规胸片确认导管位置，避免误入食管或主支气管7。

（四）术后管理

1. 拔管策略：
   • 满足拔管标准（如自主呼吸恢复、意识改善、无活动性出血）后，采用 “渐进式” 评估：
     • 气囊放气试验：观察是否出现喉鸣或呼吸困难。
     • 保留气管导管交换导管（ETC），必要时快速再插管1617。
   • 高危患者（如肥胖、OSA）术后转入 ICU，持续无创通气支持11。
2. 并发症监测：
   • 肺部感染：定期胸片及痰培养，预防性使用抗生素1018。
   • 气道损伤：喉镜检查或纤维支气管镜评估声带及气管黏膜损伤717。
   • 颅内压波动：监测生命体征及神经功能，避免呛咳或过度通气18。

四、特殊人群管理

（一）创伤患者

1. 颈椎保护：
   • 维持颈部中立位，使用硬质颈托或手法固定，避免过度屈伸1213。
   • 优先选择视频喉镜或纤维支气管镜，减少颈部活动1216。
2. 合并颌面损伤：
   • 颌面骨折患者可能需清醒插管或外科气道，避免面罩通气加重出血1216。

（二）药物过量患者

1. 药物影响：
   • 阿片类药物中毒可能导致呼吸抑制及气道梗阻，需纳洛酮拮抗并紧急插管1415。
   • 苯二氮䓬类药物过量可使用氟马西尼，但需警惕戒断反应15。
2. 误吸风险：
   • 即使空腹状态，药物过量患者仍可能存在胃排空延迟，需严格执行 RSI 流程34。

（三）肥胖患者

1. 预氧合优化：
   • 头高斜坡位（反 Trenlenburg 体位）结合 HFNC（70L/min），延长安全窒息时间至 8 分钟以上11。
   • 避免使用肌松剂前过度正压通气，减少胃胀气11。
2. 插管技术：
   • 视频喉镜联合管芯塑形，选择较常规小 1 号的气管导管（如 ID 6.5～7.0）1116。

五、团队协作与质量改进

1. 多学科协作：
   • 麻醉科、急诊科、神经外科及重症医学科共同制定预案，定期开展模拟演练216。
   • 建立 “气道管理清单”，确保设备齐全、人员分工明确216。
2. 质量反馈：
   • 记录每例困难气道事件，分析失败原因并优化流程216。
   • 定期更新设备库存，淘汰过时工具（如普通喉镜），推广新型设备（如一次性视频喉镜）1617。

六、指南意义与局限性

• 临床价值：
  • 提供标准化流程，降低插管失败率及误吸风险，尤其适用于资源有限的急诊科或基层医院17。
  • 强调团队协作与设备准备，减少个体技术差异对预后的影响216。
• 证据差距：
  • 部分建议基于专家共识，缺乏高质量 RCT 支持（如 SAD 在昏迷患者中的长期疗效）716。
  • 新型技术（如 AI 辅助气道评估）的应用仍需更多研究验证1617。

七、总结