2021 ILTS共识文件：终末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳

一、背景与病理生理

二、血流动力学不稳定的原因

1. 前负荷减少：出血、腹水引流、下腔静脉阻断（IVCC）等导致回心血量骤降。
2. 全身血管阻力降低：ESLD 患者因内毒素血症和一氧化氮（NO）过度生成，血管扩张显著，尤其在无肝期和新肝期更明显26。
3. 心肌功能受损：肝硬化性心肌病（如收缩或舒张功能障碍）在术中应激下易加重。
4. 再灌注综合征：新肝开放后，酸性代谢产物、高钾血症等释放可诱发低血压和心律失常67。

三、监测与评估

1. 核心监测手段：
   • 经食管超声心动图（TEE）：实时评估心脏功能、容量状态及血管阻力，推荐用于复杂病例6。
   • 血流动力学参数：包括平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、每搏量变异率（SVV）、脉搏指示连续心输出量（PiCCO）等，以指导液体和血管活性药物使用7。
   • 血气分析：监测乳酸、电解质（尤其是钾离子）和酸碱平衡，及时发现代谢性酸中毒和高钾血症7。
2. 目标导向治疗（GDT）：
   • MAP 目标：维持≥65 mmHg，避免长时间低血压（<60 mmHg）以减少心肌和肾脏损伤5。
   • 容量管理：根据 SVV（<12%）、CVP 等指标调整补液，避免过度扩容导致肝淤血和门静脉高压67。

四、术中管理策略

（一）容量管理

1. 液体选择：
   • 白蛋白：推荐用于无肝前期腹水引流后的容量复苏，可改善血流动力学且避免门静脉循环超负荷69。
   • 晶体液与胶体液：晶胶结合使用，避免大量晶体液导致组织水肿。肝移植期间优先使用白蛋白而非人工胶体67。
2. 分阶段管理：
   • 无肝前期：根据出血量和 SVV 调整补液，补充白蛋白纠正低蛋白血症，必要时输注血制品改善凝血功能7。
   • 无肝期：IVCC 导致回心血量减少，以血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，限制补液以防新肝期容量过负荷7。
   • 新肝期：开放前纠正酸中毒和高钾血症，开放后根据血流动力学调整血管活性药物，避免 CVP 过高（<12 mmHg）7。

（二）血管活性药物

1. 去甲肾上腺素：首选药物，用于纠正低血压和血管扩张，维持 MAP 目标57。
2. 血管加压素：可作为去甲肾上腺素的补充，尤其适用于血管麻痹综合征（对儿茶酚胺反应差）57。
3. 亚甲蓝与维生素 B12：对 NO 介导的血管扩张可能有效，但证据等级较低，需进一步研究5。

（三）特殊情况处理

1. 肝硬化性心肌病：
   • 避免过度扩容，必要时使用利尿剂减轻心脏负荷。
   • 伴左心室流出道梗阻时，可使用负性肌力药物（如 β 受体阻滞剂）6。
2. 低钠血症：
   • 术前纠正血钠至≥130 mmol/L，术中输注 25% 白蛋白可改善低钠血症并维持血容量59。
3. 再灌注综合征：
   • 新肝开放前预防性使用钙剂、碳酸氢钠，开放后立即监测血气和电解质，必要时使用血管活性药物稳定循环7。

五、术后管理

1. 容量优化：术后早期以白蛋白为主扩容，限制晶体液输入，维持 CVP 在正常范围以避免肝窦压力过高10。
2. 血流动力学监测：持续监测 MAP、CVP、尿量及乳酸水平，及时调整血管活性药物10。
3. 肾功能保护：维持足够的肾灌注压（MAP≥65 mmHg），必要时使用利尿剂或肾替代治疗710。

六、争议与研究方向

1. 血管麻痹的治疗：尽管血管加压素等药物被推荐，但缺乏高级别证据支持，需进一步研究57。
2. 小体积供肝的管理：门静脉流量调节（如药物或脾动脉结扎）是关键，但最佳策略仍需探索68。
3. 术后早期活动与 ERAS：ILTS 另一项共识（2023）强调 ERAS 的重要性，但血流动力学管理与 ERAS 的整合仍需更多证据8。

七、总结