2021年欧洲《阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的临床实践建议》解读

一、背景与核心原则

1. 阿片类药物的定位
   阿片类药物是 CNCP 治疗的重要选择，但需严格遵循 “风险 - 获益” 评估原则。指南强调，阿片类药物不应作为 CNCP 的一线治疗，仅在非药物治疗（如物理治疗、心理干预）和非阿片类药物（如 NSAIDs、抗癫痫药）无效、不耐受或禁忌时考虑使用13。
2. 适应症与禁忌症
   • 适应症：慢性继发性疼痛综合征（如脊髓损伤后疼痛、类风湿关节炎疼痛、帕金森病相关疼痛）3。
   • 禁忌症：原发性疼痛综合征（如原发性头痛、功能性躯体障碍）、药物滥用史、严重呼吸功能不全、孕妇及哺乳期妇女311。

二、风险评估与患者选择

1. 全面评估
   • 医学评估：疼痛类型、病因、强度及对生活质量的影响，同时筛查肝肾功能、合并症（如睡眠呼吸暂停）及药物相互作用风险414。
   • 心理社会评估：抑郁、焦虑等心理状态，社会支持系统及药物滥用风险（如既往成瘾史、家族史）3。
   • 尿液药物筛查：基线检测及治疗期间定期监测，以评估依从性并排除非法药物使用323。
2. 风险分层
   • 高风险人群：合并精神疾病、药物滥用史、呼吸功能不全或需联用中枢抑制剂（如苯二氮䓬类）的患者，需更严格监测并谨慎使用324。

三、治疗实施策略

（一）药物选择与剂量调整

1. 药物选择
   • 优先短效制剂：如即释吗啡、羟考酮，便于滴定和快速调整剂量313。
   • 特殊人群用药：
     • 肝肾功能不全：芬太尼透皮贴剂因代谢依赖肝脏程度低，可作为首选；肾功能不全者需根据 GFR 调整剂量（如 GFR <10 mL/min 时吗啡减量 75%）1422。
     • 老年人：起始剂量减半，密切监测镇静和呼吸抑制风险815。
2. 剂量滴定
   • 个体化原则：从最低有效剂量开始（如口服吗啡 5-10 mg），每 24-48 小时调整一次，直至疼痛缓解或出现不可耐受的副作用1323。
   • 避免高剂量：日剂量超过 50 mg 口服吗啡当量（MME）时需重新评估获益 - 风险比，避免联用苯二氮䓬类药物324。

（二）监测与随访

1. 核心监测指标
   • 疗效评估：数字评分法（NRS）评估疼痛强度，SF-36 等工具评估功能状态，目标为疼痛缓解≥30% 且功能改善1516。
   • 安全性监测：呼吸频率、心率、血压及不良反应（如便秘、恶心、嗜睡），高风险患者需每周监测，稳定后每 3-6 个月一次1523。
   • 药物浓度监测：肝肾功能不全或怀疑药物蓄积时检测血药浓度15。
2. 随访频率
   • 治疗初期：每 1-2 周随访，调整剂量并评估依从性。
   • 维持期：每 3-6 个月全面评估，包括疼痛控制、功能状态及风险变化323。

（三）替代疗法与多学科管理

1. 非药物治疗
   • 物理治疗：热敷、按摩、运动疗法等可改善肌肉骨骼疼痛，证据等级为 A 级616。
   • 心理干预：认知行为疗法（CBT）可缓解心理因素相关疼痛，推荐作为辅助治疗316。
2. 非阿片类药物
   • 一线选择：NSAIDs（如布洛芬）用于轻中度疼痛，证据等级 B 级；抗癫痫药（如普瑞巴林）用于神经病理性疼痛36。
   • 联合用药：可联用对乙酰氨基酚或局部用药（如辣椒素贴剂），避免多药联用增加风险3。

四、特殊情况处理

1. 爆发痛管理
   • 剂量：短效阿片类药物剂量为每日总剂量的 10%-20%，24 小时内爆发痛≥3 次需调整基础剂量1323。
   • 剂型选择：经黏膜芬太尼制剂（如芬太尼含片）起效快，适用于频繁爆发痛患者1023。
2. 药物转换与减量
   • 转换原则：不同阿片类药物需按等效剂量换算，起始剂量通常为计算值的 50%-75%，以避免过量1322。
   • 减量策略：计划停药时，每周减少剂量的 10%-20%，并联合非药物治疗预防戒断反应1323。
3. 并发症处理
   • 便秘：预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇），避免阿片类药物减量815。
   • 呼吸抑制：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮（0.4-2 mg 静脉注射）并监测生命体征2223。

五、风险缓解与患者教育

1. 风险沟通
   • 书面协议：与患者签署治疗协议，明确剂量调整、随访计划及停药指征323。
   • 纳洛酮配备：高风险患者（如联用镇静剂、独居者）需配备纳洛酮急救盒，并培训家属使用2324。
2. 患者教育
   • 用药安全：强调严格按医嘱用药，避免自行调整剂量或混用其他中枢抑制剂324。
   • 不良反应识别：教育患者识别呼吸抑制、嗜睡等症状，及时就医1523。

六、争议与研究方向

1. 长期疗效争议
   尽管阿片类药物可短期改善疼痛和功能，但长期使用可能导致耐受性、成瘾及生活质量下降，指南建议每 3-6 个月重新评估持续治疗的必要性1623。
2. 新型药物探索
   • G 蛋白偏向性激动剂：如奥赛利定（Oliceridine），选择性激活 G 蛋白信号通路，可能减少呼吸抑制和胃肠道副作用，但长期安全性仍需验证26。
   • 非阿片类镇痛药：如大麻素类药物、NMN 受体拮抗剂，未来可能成为替代选择26。

七、总结与实施建议

1. 严格适应症：仅用于其他治疗无效的慢性继发性疼痛。
2. 最小有效剂量：避免高剂量及长期使用，定期评估风险。
3. 全面监测：包括疗效、安全性及心理社会因素。
4. 多模式治疗：结合非药物治疗和非阿片类药物，减少阿片依赖。