2021 CAFG困难气道管理共识：昏迷患者困难气道的管理

一、评估与准备

1. 快速评估与风险分层
   • 临床评估：采用改良 LEMON 评分（颌面部观察、3-3-2 评估法、呼吸道梗阻、颈部活动度）或 MACOCHA 评分（Mallampati 分级、OSA、颈椎活动受限等）快速识别困难气道风险724。昏迷患者无法配合传统评估（如 Mallampati 分级），需依赖影像学（如 CT）和病史（如创伤、肥胖）辅助判断624。
   • 预氧合：使用高流量鼻导管（≥15 L/min）或非重复呼吸面罩进行预氧合，维持 SpO2≥94%，延长安全无通气时间224。
2. 设备与团队准备
   • 必备工具：常规配备可视喉镜（VL）、第二代声门上气道（SGA，如 ProSeal 喉罩）、纤维支气管镜、环甲膜切开套件及气管切开器械224。
   • 团队协作：指定 “气道负责人” 协调资源，确保团队成员熟悉流程并定期演练2124。

二、气道管理策略

（一）诱导与插管

1. 快速顺序诱导（RSI）
   • 适应证：昏迷患者存在误吸风险（如饱胃、肠梗阻）时首选224。
   • 药物选择：
     • 诱导：依托咪酯（0.2-0.3 mg/kg）或丙泊酚（1-2 mg/kg）联合芬太尼（2-4 μg/kg）。
     • 肌松：琥珀胆碱（1-1.5 mg/kg）或罗库溴铵（0.9-1.2 mg/kg），需确保面罩通气失败时能快速逆转（如舒更葡糖钠）224。
   • 环状软骨压迫：仅在面罩通气失败风险低时使用，避免影响 VL 视野24。
2. 插管技术
   • 首选 VL：推荐使用 Macintosh 或 Miller 刀片的 VL，提高首次插管成功率并减少并发症2124。
   • 尝试次数限制：总插管尝试≤3 次，每次间隔需维持氧合，失败后立即启动 “退出策略”（如唤醒、SGA 或紧急气道）224。

（二）通气失败处理

1. 无法通气 / 氧合（CICO）
   • 紧急措施：
     • 确认肌松充分，尝试双人加压面罩通气联合口咽通气道224。
     • 若无效，立即置入第二代 SGA（如 i-gel），最多尝试 3 次224。
     • 若仍失败，启动 “无法通气 / 氧合” 预案：
       • 成人首选手术刀 - 探条 - 导管技术（scalpel-bougie-tube）行环甲膜切开术24。
       • 儿童优先使用经皮穿刺扩张气管切开术（PDT）或外科气管切开24。
2. SGA 的使用
   • 适应证：作为插管失败的桥梁或替代通气工具，可维持氧合并允许后续插管尝试224。
   • 禁忌证：存在上消化道梗阻或需高气道压通气（如 ARDS）时慎用24。

三、特殊场景管理

1. 合并颈椎损伤
   • 固定与评估：使用硬质颈托固定，优先选择 VL 或纤维支气管镜经鼻插管，避免颈部过度活动224。
   • 紧急气道：若需环甲膜切开，避免过度后仰颈部24。
2. 肥胖患者
   • 体位优化：采用 “沙滩椅位” 或头高位（25°-30°），改善喉镜暴露和通气效果224。
   • 药物调整：按理想体重计算肌松剂剂量，避免药物过量24。
3. 清醒插管的应用
   • 适应证：预测困难气道且患者存在高误吸风险或生理不稳定（如休克）时，可考虑清醒纤维支气管镜插管24。
   • 注意事项：需充分表面麻醉（如利多卡因喷雾），并维持自主呼吸24。

四、术后管理与并发症预防

1. 拔管策略
   • 评估标准：患者意识恢复（GCS≥10）、气道反射完整、氧合稳定（SpO2≥94%）且无活动性出血或水肿24。
   • 高危患者：如预计拔管后可能发生气道梗阻，可采用 “渐进式拔管”（如气管导管交换器保留、预防性气管切开）24。
2. 监测与支持
   • 持续监测：拔管后至少观察 2 小时，监测 SpO2、呼吸频率及气道通畅性24。
   • 氧疗与镇痛：维持 SpO2≥94%，采用多模式镇痛（如对乙酰氨基酚 + 非甾体抗炎药）减少阿片类药物相关呼吸抑制24。
3. 并发症处理
   • 喉水肿：立即雾化吸入肾上腺素（0.5 mL 1:1000），严重时行气管切开24。
   • 误吸：启动误吸处理流程，包括支气管镜灌洗、抗生素预防及呼吸支持24。

五、质量改进与培训

1. 机构管理
   • 气道负责人：制定标准化流程，定期审计气道管理病例，优化设备配置和团队协作2124。
   • 模拟培训：每季度至少开展 1 次困难气道模拟演练，涵盖 CICO 场景及团队沟通24。
2. 技术更新
   • 新兴工具：探索 3D 打印气道模型、人工智能辅助评估（如面部图像分析）等新技术的应用724。
   • 药物进展：关注新型肌松剂（如 gantacurium）和逆转剂（如 sugammadex）的临床研究24。

六、争议与未解决问题

1. 环状软骨压迫的有效性：现有证据显示其可能改善插管视野，但也可能增加通气难度，需个体化权衡224。
2. 清醒插管的适用性：昏迷患者常无法配合，需进一步研究清醒状态下的气道管理策略24。
3. 紧急气道技术选择：环甲膜切开与气管切开的优劣仍存争议，需根据操作者经验和患者解剖条件决定24。

七、总结